原標題：健康險TPA投資熱：一個新的醫(yī)療支付方崛起還有多遠？ 來源：八點健聞

　　健康險TPA正在經(jīng)歷投資熱，吸收了今年健康險過半數(shù)的投融資。

　　早期TPA主要為保險公司承擔(dān)貼票報銷、墊付等“臟活”、“累活”?，F(xiàn)在逐漸開始設(shè)計保險產(chǎn)品、做風(fēng)險管理等。

　　醫(yī)療和保險是相對獨立的兩個行業(yè)，TPA是兩者的紐帶，既懂保險又懂醫(yī)療。

　　中國患者還有大量多元的醫(yī)療需求沒有得到滿足，更好的新藥、更好的醫(yī)療服務(wù)，都需要新增一個強有力的支付方。

　　健康險目前支付能力只有醫(yī)保的10%，但增長迅速，未來有可能成為這個新的支付方嗎？

　　健聞君有一位朋友，剛剛換了新工作。他離開了一家很大的保險公司，加入了一家剛剛成立兩年的健康險第三方服務(wù)公司。換句話說，從大甲方到了小乙方。

　　到了新公司，他發(fā)現(xiàn)，很多同事，包括老板，都是來自平安、泰康保險等公司。除此之外，也有來自阿里健康、好大夫等醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)公司。離開甲方大公司，在一家前途未卜的乙方小公司匯集，只有一個原因，用曾經(jīng)的流行語來說：他們看到了風(fēng)口。

　　風(fēng)可能真的來了。他加入的這一個細分行業(yè)——健康險TPA，剛剛掀起一波投資熱。

　　據(jù)動脈網(wǎng)數(shù)據(jù)，今年健康險過半數(shù)的投融資都集中于健康險TPA上。7月和8月，紅杉資本中國分別領(lǐng)投了圓心惠?？萍糀輪5000萬元融資，和暖哇科技1億元天使輪融資。除了紅杉，包括聯(lián)想之星、百度風(fēng)投、啟明創(chuàng)投等明星VC在內(nèi)的數(shù)10家投資機構(gòu)，都參與到了健康險TPA行業(yè)的投資中。

　　TPA，即Third Party Administrator，指第三方管理公司。健康險TPA公司，即為健康保險提供第三方服務(wù)的公司。早期，健康險TPA公司主要承擔(dān)貼票報銷等基礎(chǔ)工作，這些保險公司自己不愿意做的工作被稱為“臟活”、“累活”。而現(xiàn)在逐漸誕生了提供健康服務(wù)、搭建醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、設(shè)計保險產(chǎn)品以及幫助保險公司實現(xiàn)風(fēng)險管理的新型TPA公司。

　　2015年起，百萬醫(yī)療這類網(wǎng)紅險種讓更多的消費者認識了健康險，其中的醫(yī)療費用墊付服務(wù)，就是由TPA提供的。

　　健康險行業(yè)資深從業(yè)者宋慶泳認為，TPA投資熱，確實到時間了。這背后的原因一方面是健康險規(guī)模的擴大，另一方面，是藥品改革過程中藥企的焦慮。

　　TPA是醫(yī)療和保險之間的紐帶?！搬t(yī)療和保險行業(yè)是相對比較獨立的兩個行業(yè)，而對于兩個行業(yè)都比較熟悉的就是TPA公司”，明德（Milliman）精算咨詢公司合伙人蔣冠軍說。

　　那么，隨著醫(yī)療服務(wù)業(yè)和健康險規(guī)模的繼續(xù)擴大，兩者之間能夠擦出多大的火花？TPA熱是真實的市場需求還是資本市場攪起的泡沫？       

　　健康險5年漲5倍帶動TPA的發(fā)展

　　商業(yè)健康險自1995年進入中國保險市場以來，長期保持著壽險附加產(chǎn)品的尷尬身份。純保障性的健康險很難得到消費者的青睞，相反，人們更愿意購買以理財為賣點的壽險產(chǎn)品。

　　直到2014 年，“新國十條”出臺《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，商業(yè)健康險才正式被納入國家發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，成為完善社會責(zé)任體系中的一部分。

　　此后，健康險保費收入開始快速增長。從2013年的1123.5億元增長至2018年的5448.1億元，5年時間幾乎增至5倍，年復(fù)合增長率達37.13%。2019年前9個月，健康險原保費收入規(guī)模為5677億元，已經(jīng)超過2018年全年，同比增長30.9%。如果繼續(xù)保持這個速度，那么最遲到2021年，將超過1萬億，差不多是醫(yī)保收入的一半。

　　在健康險作為壽險附加產(chǎn)品的早期階段，健康險幾乎只提供出險理賠服務(wù)，而沒有配套的健康管理服務(wù)可言。由于缺乏相關(guān)的疾病數(shù)據(jù)和人群健康數(shù)據(jù)，風(fēng)險管控的難度大，健康險對于保險公司而言，一直是一門不太賺錢的生意。

　　根據(jù)優(yōu)加健康創(chuàng)始人王艷萍觀察，對于健康險而言，核心競爭力在于醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)搭建及管理管理，健康管理能力以及風(fēng)險管控能力。而整個健康險行業(yè)意識到這一點并且有所行動也僅僅是最近幾年的事情，在此之前，行業(yè)更關(guān)注的還是保險的銷售渠道。

　　業(yè)內(nèi)較早對健康險的核心布局有清晰認識并付諸行動的是平安集團，2007年，王艷萍加入平安健康，負責(zé)平安健康險醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)部，從零開始搭建覆蓋全球的中高端醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系?；仡櫰桨策@十幾年的發(fā)展，至今已經(jīng)形成了平安好醫(yī)生、平安醫(yī)保、平安健康、平安萬家，平安檢測等健康險生態(tài)布局。

　　但整體來說，健康險產(chǎn)品提供的配套服務(wù)還遠遠沒有達到消費者的預(yù)期。

　　健康險規(guī)模發(fā)展太快，而保險和醫(yī)療行業(yè)互相之間存在很高的專業(yè)壁壘，大多數(shù)健康險團隊還不具備自建服務(wù)團隊的基礎(chǔ)。

　　于是，提供健康服務(wù)、搭建醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、設(shè)計保險產(chǎn)品以及幫助保險公司實現(xiàn)風(fēng)險管理等新型健康險業(yè)務(wù)的TPA公司也就應(yīng)運而生。

　　從貼票報銷到風(fēng)險管理，TPA如何逆襲？

　　健康險行業(yè)資深從業(yè)者宋慶泳說，早期健康險的下單方以公司團體為主，能分給負責(zé)貼票報銷的TPA公司的不超過保費的2%-3%。

　　為了賺取更多的利潤，TPA公司開始參與設(shè)計保險產(chǎn)品，反向把保險產(chǎn)品及服務(wù)賣給保險公司。在這一階段，出現(xiàn)了一批創(chuàng)新健康險產(chǎn)品，如囊括了癌癥治療、出國服務(wù)、國外醫(yī)院對接的國外癌癥治療險，與藥廠和線下藥店合作的靶向藥和糖尿病等慢性疾病藥的藥品險，以及已被廣泛知曉的百萬醫(yī)療險中的直付墊付服務(wù)。

　　例如今年5月上線的“藥神?！た拱┨厮幈Ｕ嫌媱潯?，便是由騰訊旗下保險平臺微保、泰康在線和TPA鎂信健康聯(lián)合推出。這一計劃為購買者提供尚未納入醫(yī)保的抗癌特藥，都是療效顯著、價格昂貴的新藥。正如文章開始所說，這樣的產(chǎn)品，一定程度上試圖解決藥品改革過程中藥企的焦慮。

　　因參與保險產(chǎn)品設(shè)計以及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)資源的對接，TPA公司在與保險公司的合作中，也有了更高的議價能力。

　　王艷萍正是看到了這個趨勢，于2017年從泰康保險辭職，創(chuàng)立優(yōu)加健康。辭職之前，她是泰康集團旗下的泰康健康管理公司醫(yī)療管理部總經(jīng)理。

　　優(yōu)加健康從解決中端醫(yī)療險保險支付切入，打通公立醫(yī)院直付，改善客戶事后理賠難的問題。成立兩年，逐漸形成涵蓋日常、診前、診中、院中、院后多場景的醫(yī)療健康服務(wù)體系，作為保險產(chǎn)品一部分觸及消費者，客戶在購買保險后的一切醫(yī)療健康服務(wù)找優(yōu)加健康解決，并在此服務(wù)過程中留存數(shù)據(jù)，建立客戶健康檔案。

　　“健康險的核心不止是出險之后的財務(wù)保障，更重要的是如何讓客戶更健康，少生病，或者是生病之后如何獲得更好的醫(yī)療服務(wù)和后續(xù)保障。”王艷萍認為，這才是健康險客戶需求的本質(zhì)。

　　為保險公司提供醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的同時，TPA公司另一個重要的任務(wù)是幫助保險公司實現(xiàn)風(fēng)險管理。在優(yōu)加健康的風(fēng)險管理體系中，涵蓋了從售賣保險產(chǎn)品到出險后保險公司的核保、理賠以及對于患者診前診中診后的健康服務(wù)的全部流程。

　　值得一提的是，對于保險公司而言，院后專業(yè)的照護服務(wù)能夠降低疾病的復(fù)發(fā)率和二次住院率，從而幫助保險公司降低賠付成本，這跟利潤直接相關(guān)。

　　舉例來講，一組臨床實驗數(shù)據(jù)表明，上肢水腫、皮下積液、出血、皮瓣壞死等乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥可以通過專業(yè)的護理有效避免，實驗中以傳統(tǒng)護理方法進行術(shù)后護理的對照組中，手術(shù)后一個月內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為35%，而在專業(yè)的整體護理方法的觀察組中，這一數(shù)字降低到了15%。

　　TPA熱，是一個新的醫(yī)療支付方在崛起嗎？

　　中國患者還有大量多元的醫(yī)療需求沒有得到滿足。

　　比如最近幾年很多療效顯著的新藥獲批，但昂貴的價格讓患者望而卻步，在進入醫(yī)保目錄前途未卜的情況下，如果商業(yè)保險能夠覆蓋，那就能大大提高患者的生存期和生命質(zhì)量。我們已經(jīng)看到TPA參與設(shè)計的保險產(chǎn)品正嘗試往這個方向努力。

　　再比如大多數(shù)人都不想排隊、都想跟醫(yī)生一次聊個半小時，把對病痛的疑慮一次性問清楚才好，但價格不菲，如果商保覆蓋，就能獲得更好的就醫(yī)體驗。我們也看到最近幾年很多有技術(shù)、有經(jīng)驗的醫(yī)生離開公立醫(yī)院，創(chuàng)辦醫(yī)生集團或者民營醫(yī)院、診所，他們的立身之本正是比公立醫(yī)院更好的體驗、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而他們所缺少的，正是在醫(yī)保之外，有一個有強大付費能力的支付方。

　　中國第一家醫(yī)生集團的創(chuàng)始人張強認為，醫(yī)療服務(wù)提供主要有三方：機構(gòu)、醫(yī)生、保險。中國是機構(gòu)獨大，醫(yī)生和保險都缺，所以醫(yī)改很難盤活。而整個體系要完善化，需要真正實現(xiàn)三足鼎立。張強在接受八點健聞采訪時說，“等商業(yè)保險規(guī)模再大一點，就是我們醫(yī)生集團真正爆發(fā)的時候”。

　　目前，商業(yè)保險的支付能力還比較弱。2018年，中國健康險業(yè)務(wù)賠款和給付1744.34億元，同比增長34.72%，相當(dāng)于基本醫(yī)?；鹂傊С觯?.78萬億）的10%，相當(dāng)于衛(wèi)生總費用（57998.3億元）的3%。

　　那么，當(dāng)前的TPA熱，會是一個新的、強大的支付方冉冉升起的開始嗎？

　　這又取決于一個問題：TPA熱是真實的市場需求還是資本市場攪起的泡沫？

　　我們能夠看到的是，TPA慢慢把自己從做“臟活”、“累活”的外包商，提升成了能夠為健康險公司提供核心競爭力的服務(wù)商。這些新型TPA公司強調(diào)的是，他們所提供的服務(wù)“并不是可有可無的增值業(yè)務(wù)”。

　　投身其中的創(chuàng)業(yè)者對這個行業(yè)充滿樂觀。接受動脈網(wǎng)采訪時，一位公司高管認為健康險TPA的潛在市場規(guī)模超過1000億。她的判斷依據(jù)是保監(jiān)會2017年發(fā)布的《健康保險管理辦法（征求意見稿）》，文件中提到，保險公司健康管理服務(wù)分攤的成本不得超過凈保險費的20%，如果健康險收入規(guī)模超過1萬億，那么TPA分攤1000億的蛋糕是可能的。

　　蔣冠軍認同TPA公司的不可替代性，醫(yī)療和保險相對獨立，所以“對于兩個行業(yè)都比較熟悉的TPA公司，才能夠認識到行業(yè)的痛點，把握住市場的機會。”

　　根據(jù)蔣冠軍的觀察，隨著健康險市場規(guī)模的快速擴大以及行業(yè)對于健康險精細化管理要求的提升，部分保險公司需要第三方的管理團隊提供一些專業(yè)技能支持。這些所需的技能是橫跨整個價值鏈的，包括產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險控制、營銷以及后續(xù)的理賠處理。

　　但是，對于TPA做健康服務(wù)的盈利模式，蔣冠軍認為這些新的業(yè)務(wù)在國內(nèi)尚處于早期階段，還沒有足夠的數(shù)據(jù)來量化效果。

　　宋慶泳同樣相信TPA的價值，“保險是一個連接器，將醫(yī)療服務(wù)，藥品器械，康養(yǎng)這些連接起來，實現(xiàn)這些連接要依靠不同的TPA”。但他也認為TPA本身不是什么暴利行業(yè)，現(xiàn)在有點泡沫了?！氨热缥铱吹降慕】倒芾砉?，大部分營收幾千萬，很難過億”。

　　Latitude Health創(chuàng)始人、資深保險媒體人趙衡則認為，“（目前）只是幾個小規(guī)模的投資，TPA有一定價值，但既做不出規(guī)模，也沒什么利潤，不是一個值得關(guān)注的投資領(lǐng)域。”

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責(zé)任編輯：杜琰 SF007