投保人若被診斷出患有
睡眠呼吸暫停低通氣綜合征
也就是生活中常見的“打呼?！?/p>
能否申請保險理賠？
近日
北京市密云區(qū)人民法院
受理了一起因“打呼?！鄙暾埨碣r遭拒的
健康保險合同糾紛案件
投保人認為其癥狀
符合輕癥理賠標準
2017年至2023年期間，李先生連續(xù)投保了某保險公司推出的重疾險。合同條款中列舉了可以進行理賠的輕癥疾病類型，包括嚴重阻塞性睡眠窒息癥，要求須由相關醫(yī)學范疇的?？漆t(yī)生，經(jīng)多導睡眠監(jiān)測儀檢查明確診斷為嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA），并必須符合以下兩項條件：
1.被保險人必須現(xiàn)正接受持續(xù)氣道正壓呼吸器（CPAP）之夜間治療；
2.必須提供睡眠測試的文件證明，顯示AHI（呼吸暫停低通氣指數(shù)）＞30及夜間血氧飽和平均值＜85。
2023年底，李先生時常感覺頭昏腦脹，白天工作時精神不濟。想起家人最近總說自己打呼嚕聲大，李先生便趕緊到醫(yī)院掛號，經(jīng)診斷，得知自己患上了“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”。
《睡眠呼吸檢測報告》顯示，李先生睡眠中平均氧飽和度90.5%，最低氧飽和度64.0%，符合阻塞性睡眠呼吸暫停的HSAT（家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測）表現(xiàn)。
一日，李先生在續(xù)健康保險時發(fā)現(xiàn)，合同條款中有一項列為“嚴重阻塞性睡眠窒息癥”的輕癥疾病與他確診的癥狀相類似。在查看了自己的檢測報告結(jié)果后，李先生認為其癥狀符合該項輕癥理賠的條件，于是向保險公司申請保險理賠。
但保險公司認為李先生所患疾病未達到保險合同約定的理賠條件，遂作出《不予立案通知書》。李先生訴至法院，要求判令保險公司按照輕癥疾病理賠標準支付自己保險金3萬元。
法院：
投保人癥狀符合通行的醫(yī)學診斷標準
保險公司需按照合同約定給付保險金
法院經(jīng)審理認為，本案主要爭議焦點為李先生患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是否可按照保險合同約定要求保險公司支付保險金3萬元。
庭審中，保險公司辯稱李先生所患疾病的情形及程度不符合雙方合同約定的輕癥理賠條件，即AHI>30及夜間血氧飽和平均值<85，而李先生病歷中記載睡眠中平均血氧飽和度為90.5%，且保險公司已就保險合同的條款向李先生履行了全面的、充分的解釋說明義務，故無需進行理賠。
法院認為，根據(jù)原中國銀行保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布的《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定，保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
依據(jù)《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暫停病情程度判斷主要依據(jù)為呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI，輔助依據(jù)為最低動脈血氧飽和度SaO2（%），AHI指數(shù)≥30次/h為重度，最低SaO2（%）＜80為重度。
本案中，李先生經(jīng)診斷所患的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，符合通行的醫(yī)學診斷的重度標準。案涉保險條款設定的嚴重阻塞性睡眠窒息癥賠付條件，與通行醫(yī)學診斷標準不符。
因此，法院認為，本案應當認定李先生已經(jīng)滿足了保險條款中約定的“嚴重阻塞性睡眠窒息癥”的輕癥疾病條件，判令保險公司于判決生效之日起七日內(nèi)按照合同約定給付李先生保險金3萬元。
該案判決后，當事人未上訴，保險公司依據(jù)生效判決向李先生支付了保險金。
欄目主編：秦紅
文字編輯：宋慧
本文作者：人民法院新聞傳媒總社
題圖來源：圖蟲
圖片編輯：蘇唯