將“共享保額”明確為“均分保額”的特別約定是否有效？孫廣軍律師經(jīng)辦的一起保險(xiǎn)合同糾紛案涉及此問(wèn)題。一審中被告保險(xiǎn)公司未對(duì)“共享保額”作出明確說(shuō)明，敗訴后其上訴理由和二審主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一是關(guān)于“共享保額”的認(rèn)定。

審理法院：江蘇省南京市中級(jí)人民法院

案號(hào)：（2024）蘇01民終6362號(hào)

裁判日期：2024.5.30

一、基本案情

2022年8月，T保險(xiǎn)公司江蘇分公司的員工發(fā)送自助投保鏈接，代為D某向被告投?！叭腋?三代同堂”（2022版）保險(xiǎn)。保單載明：主被保險(xiǎn)人及其配偶意外傷害總保額10萬(wàn)元，意外醫(yī)療共享保額5萬(wàn)元。特別約定：若被保險(xiǎn)人投保時(shí)存在精神、行動(dòng)障礙或患有惡性腫瘤、心臟病、肢體癱瘓、3級(jí)高血壓等則不在承保范圍。2023年4月某日，Q某（D某的配偶）上廁所時(shí)摔倒，入院診斷：左側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)腦出血；高血壓??；2型糖尿病。

2023年5月，D某向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司委托公估人員調(diào)查Q某就診、住院記錄等情況，顯示Q某于2023年1月在南京市某醫(yī)院就診，既往病史為高血壓病史數(shù)年，血壓最高180/110mmHg，服用降壓藥物不規(guī)律，入院診斷高血壓病3級(jí)（極高危）。2023年6月，某保險(xiǎn)公司出具拒賠通知，載明：因Q某存在高血壓病史數(shù)年，血壓值高于180/110mmHg不符合本保單特別約定即不能作為本保險(xiǎn)合同被保險(xiǎn)人，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)予以解除本保險(xiǎn)合同。對(duì)合同解除前發(fā)生的任何事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)任何責(zé)任。

一審法院認(rèn)為，原告D某為其本人及其配偶Q某在被告T保險(xiǎn)公司投保了意外醫(yī)療、意外住院津貼等險(xiǎn)種，約定主被保險(xiǎn)人、配偶發(fā)生人身意外共享保額5萬(wàn)元。雖然保險(xiǎn)合同特別約定被保險(xiǎn)人投保時(shí)存在3級(jí)高血壓不在承保范圍，但T保險(xiǎn)公司并未提交證據(jù)證明其在投保人投保時(shí)詢問(wèn)過(guò)投保人及被保險(xiǎn)人是否患有3級(jí)高血壓及告知投保人患有3級(jí)高血壓不能作為本保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人。

據(jù)此，一審法院判決被告向原告支付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

T保險(xiǎn)公司不服一審判決，上訴至南京中院，請(qǐng)求駁回原告全部訴請(qǐng)。主要事實(shí)和理由之一為：一審法院遺漏查明共享保額的約定，以致保險(xiǎn)金額認(rèn)定錯(cuò)誤。保單約定意外醫(yī)療限額為主被保險(xiǎn)人、配偶共享保額5萬(wàn)。特別約定：每一個(gè)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額等于保險(xiǎn)單中的總保額金額除以保單實(shí)際錄入的被保險(xiǎn)人數(shù)。本案中，主被保險(xiǎn)人為原告D某，連帶被保險(xiǎn)人為其配偶Q某，根據(jù)合同約定，主被保險(xiǎn)人及其配偶共享保額為5萬(wàn)，各被保險(xiǎn)人的保額應(yīng)為2.5萬(wàn)元。T保險(xiǎn)公司即便需要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任也應(yīng)在2.5萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)承擔(dān)責(zé)任。

二、法院裁判

南京市中級(jí)人民法院開(kāi)庭審理后認(rèn)為：T保險(xiǎn)公司將“共享保額”明確為“均分保額”的特別約定，已超出人們對(duì)“共享”一詞的通常理解和普遍認(rèn)知，如按照T保險(xiǎn)公司的解讀，則該條款實(shí)際構(gòu)成對(duì)T保險(xiǎn)公司責(zé)任的限縮。在此情形下，T保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)就該特別約定向D某進(jìn)行提示、說(shuō)明。但縱觀案涉保險(xiǎn)的簽訂過(guò)程及T保險(xiǎn)公司的舉證情況，在案證據(jù)尚不足以證明T保險(xiǎn)公司已就“共享保額”的特別約定向D某履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)。故本院認(rèn)定T保險(xiǎn)公司關(guān)于“共享保額”的特別約定條款不產(chǎn)生效力，則其以此約定主張其承擔(dān)的理賠責(zé)任以2.5萬(wàn)元為限，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，本院亦不予支持，最終駁回上訴，維持原判。

三、律師觀點(diǎn)

針對(duì)T保險(xiǎn)公司主張的“共享保額”為“均分保額”的特別約定，孫廣軍律師的主要意見(jiàn)被法院采納。

（一）特別約定雖用加粗字體，但所有13條特別約定均用加粗字體且字體較小，內(nèi)容繁多，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，完全沒(méi)有以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示。

（二）保險(xiǎn)人將“共享保額”具體約定為根據(jù)被保險(xiǎn)人人數(shù)均分，其實(shí)質(zhì)為免除和限制保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人對(duì)其履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任，如保險(xiǎn)人舉證不能的，應(yīng)認(rèn)定該特別約定對(duì)投保人不發(fā)生法律效力。

（三）保單首頁(yè)載明的共享保額，應(yīng)作通常理解。將“共享保額”明確為“均分保額”的特別約定，已超出人們對(duì)“共享”一詞的通常理解和認(rèn)知。采用保險(xiǎn)人提供的格式條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

本案法院最終認(rèn)定“共享保額”為“均分保額”的特別約定無(wú)效，依法保護(hù)了被保險(xiǎn)人、受益人的合法權(quán)益，也進(jìn)一步提醒了保險(xiǎn)公司應(yīng)規(guī)范保險(xiǎn)合同條款的措辭，對(duì)于設(shè)置免除和限制保險(xiǎn)人責(zé)任的條款切勿任性，也要注意充分履行其提示、說(shuō)明義務(wù)，使保險(xiǎn)合同的簽訂真正建立在平等協(xié)商，充分了解各方權(quán)利義務(wù)的基礎(chǔ)之上。

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