為了減輕孩子因意外傷害、疾病所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一些家長(zhǎng)選擇為孩子購(gòu)置保險(xiǎn)，期望為他們提供一份堅(jiān)實(shí)的保障。然而，當(dāng)孩子因病住院產(chǎn)生開(kāi)銷(xiāo)時(shí)，這家保險(xiǎn)公司為何拒絕賠償？近日，長(zhǎng)春市綠園區(qū)人民法院審理了這樣一起保險(xiǎn)糾紛案件。
案情回顧
2023年9月，王某的父親通過(guò)某保險(xiǎn)公司的銷(xiāo)售員為王某購(gòu)買(mǎi)了一份為期一年的學(xué)生保險(xiǎn)。整個(gè)投保流程和操作均由該銷(xiāo)售員代辦。2023年11月，王某因身體不適入院治療，被診斷出患有中央型房間隔缺損，住院期間的總費(fèi)用為25304.81元，其中自費(fèi)支付了16399.19元。王某出院后，其父親通過(guò)銷(xiāo)售員向保險(xiǎn)公司進(jìn)行了報(bào)案，并提交了必要的相關(guān)文件。
然而，保險(xiǎn)公司向王某的父親發(fā)送了一份拒絕賠付保險(xiǎn)金的通知書(shū)。對(duì)此，王某的父親十分不解，將保險(xiǎn)公司訴至綠園法院，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司立即支付保險(xiǎn)金16399.19元。
庭審過(guò)程
庭審中，某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，依據(jù)保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款，“被保險(xiǎn)人的遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常”屬于責(zé)任免除范圍，而王某所患疾病屬于先天性心臟畸形，屬于責(zé)任免除條款，故保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠付。投保人進(jìn)行投保時(shí)，保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款進(jìn)行了說(shuō)明，尤其是對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款進(jìn)行了明確說(shuō)明，并且“被保險(xiǎn)人的遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異?！睂儆谪?zé)任免除范圍也采用了加粗加黑的方式，保險(xiǎn)公司已盡到了明確說(shuō)明義務(wù)。王某父親稱(chēng)，保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售員僅告知自己已經(jīng)投保，在投保之前及之后銷(xiāo)售員并未告知任何免責(zé)事宜，也沒(méi)有將任何保險(xiǎn)文件交給自己。
法院審理認(rèn)為，王某因病住院治療產(chǎn)生治療費(fèi)用，屬于雙方保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)公司主張王某所患疾病屬于保險(xiǎn)條款內(nèi)責(zé)任免除情形，不應(yīng)予以賠償，并向法院提交司法鑒定申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)對(duì)王某所患疾病是否屬于保險(xiǎn)合同約定的“遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異?！狈懂犨M(jìn)行鑒定。法院認(rèn)為，即使王某所患疾病確屬于保險(xiǎn)公司所稱(chēng)“遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異?！狈懂?，因保險(xiǎn)公司現(xiàn)有證據(jù)不足以證明其對(duì)免責(zé)條款的內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人作出過(guò)解釋說(shuō)明，且該提示說(shuō)明義務(wù)不因投保人委托代辦投保手續(xù)而免除，保險(xiǎn)公司仍應(yīng)就免責(zé)條款直接向投保人履行明確說(shuō)明義務(wù)，故該免責(zé)條款對(duì)王某不產(chǎn)生法律效力，保險(xiǎn)公司仍應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定履行賠付義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司的鑒定申請(qǐng)因無(wú)鑒定必要，不予準(zhǔn)許。根據(jù)王某提供的住院收費(fèi)票據(jù)，其在醫(yī)院住院治療期間共計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)25304.81元，其中個(gè)人支付部分為16399.19元，故對(duì)王某主張保險(xiǎn)公司賠付其保險(xiǎn)金16399.19元的訴訟請(qǐng)求，法院予以支持。
綜上，法院判決被告保險(xiǎn)公司給付王某保險(xiǎn)金16399.19元。
法官說(shuō)法
法官在此提醒各保險(xiǎn)公司，嚴(yán)格履行法定義務(wù)是降低法律風(fēng)險(xiǎn)、減少法律糾紛的關(guān)鍵。務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行承保操作規(guī)程，完善保險(xiǎn)合同手續(xù)，并確保免責(zé)條款得到充分提示和明確說(shuō)明。同時(shí)，作為投保人，也應(yīng)恪守如實(shí)告知的義務(wù)，以預(yù)防保險(xiǎn)合同糾紛的產(chǎn)生，避免不必要的經(jīng)濟(jì)損失。
原標(biāo)題：《【小案件大道理】家長(zhǎng)為孩子買(mǎi)保險(xiǎn)卻理賠無(wú)門(mén) 看法院怎么判！》