商業(yè)健康險的保障目前主要聚焦于院內(nèi)責(zé)任，尤其是住院責(zé)任，特藥賠付金額占比少。無論是門診，還是院外自費藥的保障，仍存在較大“空白”。

　　“多層次保障體系背后的邏輯在于，醫(yī)療服務(wù)是一個整體的過程，每一個個體都沒有辦法對其進行切割，只使用基本的醫(yī)療。加之基本醫(yī)?！；尽墓δ芏ㄎ粵Q定了其保障水平，這就需要有一個拼盤式的多層次保障體系，必須發(fā)揮商業(yè)健康保險參與重特大疾病保障的作用?！痹诮照匍_的第七屆中國多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新論壇上，中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障和護理保障研究室主任王宗凡如是說。

　　今年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》，提出促進完善多層次醫(yī)療保障體系。在發(fā)展商業(yè)健康保險方面，要推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品擴大創(chuàng)新藥支付范圍。

　　有統(tǒng)計顯示，我國商業(yè)健康險支出占衛(wèi)生總費用的比重僅約5%，遠低于全球22%的平均水平。近年來，商業(yè)健康險的發(fā)展更是進入了瓶頸期。2023年，我國商業(yè)健康險保費收入首次突破9000億元，而根據(jù)官方既定目標，到2025年，商業(yè)健康險規(guī)模力爭超過2萬億元。

　　與此同時，具有一定普惠性質(zhì)的商業(yè)健康險“惠民?！?，在熱潮退去后顯得有些后繼乏力。續(xù)保率連年走低、部分項目的賠付率快速上升、大保司退出等問題正考驗其發(fā)展的可持續(xù)性。

　　“惠民保”是否會陷入“死亡螺旋”？商業(yè)健康險與基本醫(yī)保之間的銜接與協(xié)同，還有哪些短板？在支持創(chuàng)新藥發(fā)展中，基本醫(yī)保和商業(yè)健康險應(yīng)該各自發(fā)揮怎樣的角色？這些問題的答案，事關(guān)醫(yī)保保障體系的效率和公平性，也深刻影響著醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)。

　　醫(yī)療保障是難以拆解的

　　2024年“國談”在即，四款CAR-T藥物、多款抗體偶聯(lián)藥物（ADC）和雙抗藥物，以及約40款罕見病用藥通過形式審查名單。其中，部分新藥于今年上半年剛剛獲批上市。

　　隨著越來越多高價高值藥品在上市與“納?！敝g的時間間隔縮短，一些業(yè)界人士提出擔(dān)憂：基本醫(yī)保需要在“基于價值戰(zhàn)略性購買”和“保障基金可持續(xù)”之間作出平衡，創(chuàng)新藥仍需經(jīng)歷大幅降價才能進入醫(yī)保。近5年，談判藥品價格平均降幅達到60%。由此，部分創(chuàng)新藥品價格背離市場價值，企業(yè)盈利預(yù)期減弱，甚至難以實現(xiàn)研發(fā)成本回報。

　　隨著新藥研發(fā)、上市速度加快，如果沒有一個成熟的多元支付體系作為支撐，醫(yī)藥創(chuàng)新的動力及可持續(xù)性勢必會受到?jīng)_擊，患者及時獲得創(chuàng)新治療的機會也會遭遇阻礙。

　　王宗凡認為，目前，基本醫(yī)保已經(jīng)發(fā)展得比較好，最大的保障短板就是重大疾病保障。

　　“談?wù)擆B(yǎng)老保障時，你會發(fā)現(xiàn)它是可以拆解的：基本養(yǎng)老保險可以解決基本生活問題，在此基礎(chǔ)上，可以進行補充保障性疊加。但醫(yī)療行為是無法分級的，一方面，醫(yī)療保障是難以拆解的，你不能指定一個患者只使用基本醫(yī)療，只吃某種藥，只去哪一層級醫(yī)院看??；另一方面，如果罹患某個重特大疾病，患者不得不用上不在基本醫(yī)療之內(nèi)、非常昂貴的藥?；谏鲜霰尘埃鉀Q患者負擔(dān)，必須要有一個組合式的解決方案?！蓖踝诜舱f。

　　如何形成“組合式解決方案”？中國保險行業(yè)協(xié)會黨委委員、秘書長商敬國表示，一個有韌性、有彈性，受經(jīng)濟波動影響小的醫(yī)療保障制度，商保的參與必不可少。商業(yè)健康險和基本醫(yī)保之間，應(yīng)該維持一個互補互助、相互成就的關(guān)系。“解決基本醫(yī)保不能解決的問題”才是商保的價值所在。

　　而在王宗凡看來，對于昂貴的藥品，無論是在（基本醫(yī)保）政策范圍內(nèi)還是范圍外，具有相對普惠性質(zhì)的惠民保都是一個很好的補充渠道。它不會是曇花一現(xiàn)的存在。

　　惠民保、百萬醫(yī)療險及特藥險是對創(chuàng)新藥的支付貢獻較大的商業(yè)健康險產(chǎn)品形態(tài)。目前，惠民保和百萬醫(yī)療險均突破了醫(yī)保目錄限制，且部分設(shè)置（高值）自費藥品責(zé)任，兩者都實現(xiàn)了對創(chuàng)新藥的直接支付。

　　數(shù)據(jù)顯示，截至2023年，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任。國內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥是惠民保目錄的核心藥品。2023年，惠民保目錄中包含246款內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。自2021年起，罕見病藥物的納入也逐漸普及，3年間超過50%的惠民保產(chǎn)品納入罕見病用藥。

　　盡管部分惠民保產(chǎn)品因“賠付率低”，讓參保人沒有獲得感，但在浙江省醫(yī)療保障研究會副會長、商業(yè)補充醫(yī)療保險委員會主任王平洋看來，惠民保不能完全與低賠付率劃等號?！疤貏e是對于基本醫(yī)保目錄外的創(chuàng)新藥，惠民保提供了一條重要的支付通道?！?/p>

　　王平洋認為，惠民保產(chǎn)品的平均賠付率低，這背后是因為“面粉就這么多，你把它拉長，自然就細了”。以浙江為例，惠民保維持在人均理賠金額5000元左右，最為穩(wěn)妥。但同時，困難人群通過財政買單，賠付率會明顯更高。一些沒有進入“國談”目錄的高值創(chuàng)新藥，比如默沙東的K藥，通過納入惠民保特藥目錄，也能得到較好的賠付。

　　院外自費藥覆蓋有限

　　盡管業(yè)界對商業(yè)健康險寄予厚望，但目前其對于創(chuàng)新藥發(fā)展的支持作用，還遠沒有達到業(yè)界預(yù)期。

　　2023年創(chuàng)新藥市場規(guī)模約1400億元。一份由波士頓咨詢、中再壽險及鎂信健康等今年發(fā)布的白皮書顯示，2023年，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元（惠民保的支付貢獻約21%，醫(yī)療險的支付貢獻約30%），約占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的5.3%。

　　與此同時，商業(yè)健康險的保障目前主要聚焦于院內(nèi)責(zé)任，尤其是住院責(zé)任，特藥賠付金額占比少。無論是門診，還是院外自費藥的保障，仍存在較大“空白”。

　　“目前，基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了相當比例的住院費用。我認為，未來商業(yè)健康險應(yīng)該在門診用藥保障上，發(fā)揮更大作用。”BMS中國價值準入及政府事務(wù)部創(chuàng)新支付和準入負責(zé)人郭俊說。

　　根據(jù)前述白皮書的測算結(jié)果，針對腫瘤創(chuàng)新藥，商保支付占比從2019年的6%上升至約9% ，展現(xiàn)了較強的支持力度。而針對非腫瘤創(chuàng)新藥，近年來部分產(chǎn)品通過調(diào)低院內(nèi)責(zé)任免賠額來提高獲賠率，非腫瘤創(chuàng)新藥一定程度上也有所受益。但由于院外自費特藥責(zé)任中對非腫瘤創(chuàng)新藥的整體納入較為有限，因此非腫瘤藥品的商保整體賠付較低。

　　“在很多商保的產(chǎn)品中，自費產(chǎn)品的目錄更多聚焦于腫瘤產(chǎn)品，有些地方（惠民保）同時會考慮一些罕見病用藥?！痹俣︶t(yī)藥副總監(jiān)、創(chuàng)新準入及DTP業(yè)務(wù)管理負責(zé)人朱瑋表示，腫瘤藥和罕見病用藥是創(chuàng)新藥的重要子集，但并不是全部。近年來，內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科等治療領(lǐng)域也涌現(xiàn)出很多新藥和新療法，但這一類新藥在“國談”前，往往沒有機會獲得任何支付保障。未來，商保應(yīng)該覆蓋更多非腫瘤領(lǐng)域的創(chuàng)新療法和創(chuàng)新技術(shù)。

　　他同時提到，對于商保，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)最多的問題在于，進到商保目錄中的藥品大都屬于純自費，其銷售渠道更多的是在院外的藥房。但院外藥房的處方流程面臨很多的挑戰(zhàn)。

　　數(shù)據(jù)顯示，2022年度以百萬醫(yī)療險為代表的商業(yè)醫(yī)療險約1%~2%的賠付金額用于院外特藥責(zé)任。

　　商涌科技創(chuàng)始人、CEO邢靜對第一財經(jīng)介紹說，“百萬醫(yī)療”是商業(yè)健康險覆蓋率比較大的產(chǎn)品。其責(zé)任主要覆蓋二級以上公立醫(yī)院院內(nèi)必要且必需的費用，保額在200萬~400萬左右，并且包含客戶住院前30天以及出院后30天的門急診費用。

　　“保額很高，覆蓋很全面，但需要是醫(yī)院內(nèi)部合理且必需的費用?！毙响o說，如果藥品進不了醫(yī)保目錄，就無法開具醫(yī)院發(fā)票，就不屬于醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的費用，不在保險覆蓋條款內(nèi)，而新藥或者自費藥進入醫(yī)院的難度就很大。

　　“保司往往缺少動力在院外場景中承擔(dān)擴展責(zé)任。”一名保險業(yè)界人士對第一財經(jīng)透露。

　　該保險業(yè)界人士進一步表示，目前，公立和醫(yī)保定點醫(yī)院存在比較嚴格的自費藥品使用比例考核。即便是自費藥通過“臨采”進院，由于藥品使用算作院方成本，在住院場景中，醫(yī)院會盡可能地使用基本醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，以免影響下一年醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)支付總額。如此種種，都影響商保支付。

　　惠民保也存在類似問題。據(jù)中再壽險統(tǒng)計，2022年不同惠民保項目中僅約3%~10%的賠付金額用于院外特藥責(zé)任。

　　醫(yī)療機構(gòu)與商保公司存在諸多合作機制的缺失，這可能影響創(chuàng)新藥實際的充分使用和商保賠付。“因此，要建立醫(yī)療服務(wù)提供方參與商業(yè)健康險的規(guī)范性渠道和機制，推動商保與專業(yè)醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)的深度融合，這樣才能實現(xiàn)醫(yī)療資源與保險服務(wù)的無縫銜接，真正為老百姓提供保障有效的商業(yè)健康險?！辨V信健康副總裁曾春陽對第一財經(jīng)表示。

　　此外，目前商業(yè)健康險的理賠以事后理賠為主，保險公司在患者就醫(yī)用藥過程中基本不參與，這一定程度上也影響了根據(jù)患者的商業(yè)保險情況進行治療路徑和方式的選擇決策。

　　“由于商業(yè)保險大多數(shù)屬于事后理賠的模式，在院中治療階段，大額的藥品及治療費用依然考驗著患者的支付能力。我們提供醫(yī)療墊付服務(wù)，以期將保單的理賠能力轉(zhuǎn)化為患者在院中就醫(yī)的支付能力，能賠就能墊。”邢靜說，這樣的墊付創(chuàng)新做法，能夠一定程度上解決醫(yī)院對現(xiàn)金流的顧慮。但商保支付的醫(yī)療費用，包含住院押金墊付和出院理賠結(jié)算兩部分，仍計算在自費部分，納入醫(yī)院的自費比考核，但實際這部分費用不由個人承擔(dān)，應(yīng)該單列，目前沒有政策支持。

　　最核心問題在于籌資

　　“巧婦難為無米之炊?！庇袠I(yè)界觀點認為，盡管商業(yè)健康險對于創(chuàng)新藥的覆蓋正不斷擴面，但在賠付決定金額和滲透率上，目前僅對少數(shù)治療費用高昂、可及性低的創(chuàng)新藥起到中流砥柱的作用。究其根本，還是因為資金池不夠大。

　　“包括惠民保在內(nèi)，商業(yè)健康險最核心的問題不是支付，而是籌資。”太平洋健康險戰(zhàn)略項目產(chǎn)品負責(zé)人王校復(fù)說。

　　在他看來，惠民保是目前多方接受的多層次保障體系中一個社商融合的重要平臺，目前這個平臺面臨的巨大挑戰(zhàn)是如何做大市場份額?！叭绻案夂苄∫粔K，怎么分呢？”

　　2020年，原中國銀保監(jiān)會聯(lián)合國家發(fā)改委、衛(wèi)健委等其他12部委共同發(fā)布的《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》提出，到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模力爭超過2萬億元。

　　根據(jù)國家金融監(jiān)管總局數(shù)據(jù)，2023年，我國商業(yè)健康險保費收入首次突破9000億元，為9035億元。同時，自2021年后，商業(yè)健康險保費收入增速連續(xù)三年低于5%，并顯著低于壽險和財產(chǎn)險的增長水平。

　　在商業(yè)健康險中，惠民保是少有覆蓋“帶病體”的險種。尤其是當?shù)胤酱銮鍐握哒{(diào)整后，惠民保在罕見病等重特大疾病治療中承擔(dān)了更多政策性兜底的角色。

　　在惠民保聚焦“保大病”、實現(xiàn)對高值創(chuàng)新藥的廣覆蓋，體現(xiàn)了該險種對基本醫(yī)保的有益補充的同時，近年來惠民保賠付率不斷攀升，但未出險的健康體則可能因為“沒有獲得感”而“脫落”。隨著項目運營的風(fēng)險有所增大，惠民保對于重特大疾病和高值創(chuàng)新產(chǎn)品的保障能力也將最終被削弱。

　　王校復(fù)舉例說，以PD-1為代表的抗腫瘤藥物進入惠民保之后，銷路不錯，這一度讓創(chuàng)新藥企倍感振奮。但同時也要看到，惠民保的空間太小了。如果未來納入更多CAR-T、K藥和治療阿爾茲海默癥的新藥，它的空間還會更小。

　　截至2023年11月15日，284款惠民保產(chǎn)品中，73款產(chǎn)品停止運行，占比約為25.70%。近三成產(chǎn)品停運，再度引起業(yè)界對惠民?！爸毁r不賺”，甚至?xí)萑搿八劳雎菪钡膿?dān)憂。

　　“死亡螺旋”是指商業(yè)健康險經(jīng)營過程中，健康體不斷退出，費率提升，進而導(dǎo)致次健康體退出，最終導(dǎo)致保障失敗的惡性循環(huán)。

　　王平洋認為，“惠民保并沒有完全進入‘死亡螺旋’?！比绻屑毞治鲆淹＿\的73款惠民保產(chǎn)品可以發(fā)現(xiàn)，它們中的大多數(shù)都是在省級統(tǒng)籌背景下走向整合。

　　以安徽為例，復(fù)旦大學(xué)中國保險與社會安全研究中心教授許閑團隊近期發(fā)布的研究也顯示，安徽省自2020年開始共推出10款惠民保產(chǎn)品，在2024年度所有產(chǎn)品都并入省級統(tǒng)籌的“安徽惠民?！?，導(dǎo)致整體停售率達到90%。

　　但王平洋同時提出，不可否認的是，惠民保發(fā)展確實放緩了。從浙江的情況來看，運營惠民保的保司均面臨很高的綜合成本。目前，當?shù)?8%~99%左右的惠民保產(chǎn)品屬于盈虧持平狀態(tài)。也就是說，這些產(chǎn)品幾乎都沒有實現(xiàn)盈利。

　　根據(jù)王平洋介紹，浙江在做“十四五”規(guī)劃時，提出一個要求，即商業(yè)健康保險的費用需占到整個醫(yī)療費用支出的10%，其中，惠民保在商業(yè)健康保險中的占比達到7%~8%左右的水平。“從全國來看，這個占比我們是最高的，但總體來說，它還不夠高?！?/p>

　　有業(yè)界觀點認為，目前惠民保的國家頂層設(shè)計尚未完成，它是按照商業(yè)保險運作還是承擔(dān)更多政策性功能，存在地區(qū)差異。在此背景下，部分政府參與度較深地區(qū)制定了高賠付率指標，這可能會影響產(chǎn)品拓展保障責(zé)任和服務(wù)范圍的空間。

　　“要想惠民保發(fā)揮保障效用，就需要在籌資方式上不斷創(chuàng)新突破：對不同潛在參保人群按保障需求進行分層籌資，吸引更多年輕人、有支付能力的人。對有既往癥的人不但要提供保障，更要提供健康管理服務(wù)和就醫(yī)引導(dǎo)?！蓖跣?fù)說。

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責(zé)任編輯：曹睿潼