購(gòu)買重疾險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)，

不幸的是真的患了相關(guān)疾病，

幸運(yùn)的是只是輕癥，

然而保險(xiǎn)公司卻以此為由拒賠？

近日，岳陽(yáng)縣人民法院

審理了這樣一起人身保險(xiǎn)合同糾紛。

2018年9月20日，小溪的父親經(jīng)某保險(xiǎn)公司銷售人員推銷，為小溪投保了一份重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間終身，交費(fèi)期間29年，交費(fèi)方式年交，保險(xiǎn)額為30萬(wàn)元。

保險(xiǎn)條款中列明肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。┰谠摫ｋU(xiǎn)賠償范圍內(nèi)，且該病須具備下列情況：（1）臨床表現(xiàn)包括：進(jìn)行性加劇的肢體震顫，肌強(qiáng)直，吞咽及發(fā)音困難，精神異常;（2）角膜色素環(huán)（K-F環(huán))；（3）血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低，尿銅增加；(4）食管靜脈曲張；（5）腹水。投保單簽訂后，保險(xiǎn)費(fèi)已按約交納。

2023年7月14日，小溪因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高到湖南省兒童醫(yī)院肝病科就診，初步診斷肝損害。次日，小溪入院治療，后于7月21日出院。出院診斷為肝損害，1.1肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄗ粉櫍：蠼?jīng)湖南省兒童醫(yī)院基因分析報(bào)告，確診小溪患肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?。

小溪的父親向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，卻被保險(xiǎn)公司以病人尚處輕癥階段拒賠，于是起訴至法院。

岳陽(yáng)縣人民法院審理后認(rèn)為，小溪的父親作為投保人，向被告某保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)，小溪為被保險(xiǎn)人，訂立的保險(xiǎn)合同意思表示真實(shí)，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行各自的義務(wù)。

關(guān)于小溪所患肝豆?fàn)詈俗冃允欠襁_(dá)到案涉保險(xiǎn)合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。小溪所患疾病經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院診斷為肝豆?fàn)詈俗冃裕前干姹ｋU(xiǎn)合同所列重大疾病中的一種。被告某保險(xiǎn)公司提出小溪雖然被診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?，但未同時(shí)具備合同約定的（1）至（5）情況，目前仍處于該疾病的輕癥階段，不屬于醫(yī)學(xué)意義上的重大疾病，也不符合保險(xiǎn)合同約定的賠付條件。

從湖南省兒童醫(yī)院出具的家系3人全外顯子組測(cè)序檢測(cè)報(bào)告來(lái)看，肝豆?fàn)詈俗冃允且环N銅代謝障礙性疾病，發(fā)病率約為0.5-3/10萬(wàn)，以肝臟癥狀起病者平均年齡為11歲，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病者平均年齡為19歲。湖南省兒童醫(yī)院出院記錄載明，肝豆?fàn)詈俗冃孕杞K身規(guī)范治療，遵醫(yī)囑用藥，堅(jiān)持不定期復(fù)查，不能擅自減藥或停藥。

普通人理解肝豆?fàn)詈俗冃詾橹卮蠹膊。ｋU(xiǎn)合同約定該疾病確診后必須具備（1）至（5）情況，對(duì)理賠范圍予以限縮，超出了一般投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)的預(yù)料和通常認(rèn)知，實(shí)際免除或減輕了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，屬于減輕或免除保險(xiǎn)責(zé)任的格式條款。尤其是小溪尚且年幼（發(fā)病時(shí)未滿11歲），五種情況在該年齡段不一定均有直接明顯的體現(xiàn)。而上述肝豆?fàn)詈俗冃詶l件條款未以加黑加粗等足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或明顯標(biāo)志作出提示，被告某保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)也不足以證明就肝豆?fàn)詈俗冃缘臈l件向投保人作出了明確解釋說(shuō)明。故案涉保險(xiǎn)條款中關(guān)于肝豆?fàn)詈俗冃詶l件的條款不產(chǎn)生效力，被告某保險(xiǎn)公司的主張法院不予支持。

綜上，法院判決被告某保險(xiǎn)公司支付原告重大疾病保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。案件判決后，當(dāng)事人均服判息訴，當(dāng)前判決已生效。

重疾險(xiǎn)拒賠理由一般包括達(dá)不到重疾標(biāo)準(zhǔn)、未如實(shí)告知以及免責(zé)條款等方面。訴訟時(shí)主要爭(zhēng)議在兩個(gè)方面：一是條款定性的問(wèn)題，保險(xiǎn)公司把肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊〖{入重疾險(xiǎn)的范圍，但又通過(guò)釋義為該疾病做更多限定，這種條款的設(shè)置是否合理，是否構(gòu)成限縮性的條款應(yīng)履行對(duì)應(yīng)的義務(wù)；二是條款解釋的問(wèn)題，因?yàn)橹卮蠹膊”旧硎且粋€(gè)內(nèi)涵、外延并不明確的概念，按照普通人的理解，訟爭(zhēng)的疾病是否構(gòu)成重大疾病，需要對(duì)條款進(jìn)行進(jìn)一步解釋。保險(xiǎn)作為一個(gè)高度專業(yè)化的領(lǐng)域，條款由保險(xiǎn)公司單方設(shè)置，故需要保險(xiǎn)公司對(duì)一些重大利害關(guān)系的格式條款或者免責(zé)條款履行實(shí)質(zhì)提示說(shuō)明義務(wù)。

法官提醒：消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，需要對(duì)保險(xiǎn)內(nèi)容和保險(xiǎn)條款進(jìn)行充分理解和考量，明確哪些能保哪些不能保。保險(xiǎn)從業(yè)人員也要盡到提示說(shuō)明義務(wù)，避免產(chǎn)生糾紛。

原標(biāo)題：《確診重大疾病后，保險(xiǎn)公司能否以病人尚處輕癥階段拒賠？》

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