仇某訴某保險公司人身保險合同糾紛案

——因同一保險事故被保險人要求各保險人支付的保險金超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用的，人民法院不予支持

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裁判要旨

因同一保險事故被保險人要求各保險人支付的保險金超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用的，人民法院不予支持。損失補償原則是指保險事故造成保險標的毀損，被保險人遭受經(jīng)濟損失，保險人給予被保險人經(jīng)濟賠償，賠償?shù)臉藴是『媚芴钛a被保險人遭受保險事故的經(jīng)濟損失。在損失補償原則下，保險的目的在于補償被保險人因保險事故造成的實際損失，因此，被保險人可獲得的補償以其保險標的在經(jīng)濟上恢復到保險事故發(fā)生之前的狀態(tài)為限，而不是讓被保險人獲得多于或少于損失的補償，尤其是不能讓被保險人通過保險獲得額外的收益，這個原則主要是為了維護保險雙方的利益，從而防止道德風險的發(fā)生，防止被保險人因保險而獲取不當利益?！吨腥A人民共和國保險法》第五十六條規(guī)定：重復保險的投保人應當將重復保險的有關(guān)情況通知各保險人。重復保險的各保險人賠償保險金的總和不得超過保險價值。除合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償保險金的責任。該條規(guī)定即是損失補償原則在財產(chǎn)保險合同中的體現(xiàn)，即各保險人賠償保險金的總和不得超過保險價值。

基本案情

原告仇某訴稱：2017年9月1日，山東省濟南市某中學以原告為被保險人在被告某保險公司處投保大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險（2011）一份，保險期限為一年。2018年7月25日，原告仇某因氣胸住院治療，在扣除醫(yī)保報銷后，個人支付19685.57元，原告仇某在出院后，要求被告某保險公司依據(jù)保險約定履行合同義務，但被告某保險公司于2018年10月15日給原告出具不予給付通知書，拒絕履行合同義務。故請求判令：1.被告某保險公司支付原告仇某保險賠償金19685.57元；2.訴訟費用由被告某保險公司承擔。

某保險公司辯稱：仇某與某保險公司確實存在保險合同法律關(guān)系，仇某的傷害發(fā)生在保險期間，但仇某受傷住院之前存在既往病史，根據(jù)保險條款第五條第六項之約定，屬于保險責任免賠的事由，對于其住院損失不承擔賠付責任；另外，如法院判決某保險公司承擔責任，因仇某在某某人保公司投保其他的保險，我公司應當與人保公司平均承擔賠償責任，訴訟費用由仇某承擔。

法院經(jīng)審理查明：2017年9月1日，仇某在濟南市某中學上學期間，經(jīng)由學校向某保險公司交納保費60元，投保大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險（2011），具體包括意外傷害保險、附加突發(fā)急性病身故保險、住院醫(yī)療保險、意外傷害醫(yī)療保險，其中住院醫(yī)療保險的保險金額為40000元，保險期限自2017年9月1日起至2018年8月31日止。

2018年7月25日至8月6日，仇某因氣胸在山東省省立醫(yī)院住院治療，共花費醫(yī)療費31354.11元，扣除醫(yī)療報銷后，個人支付19685.57元。2018年8月6日，仇某向某保險公司申請理賠，某保險公司于2018年10月15日作出意健險案件理賠決定通知書，決定對仇某的申請不予給付保險金，理由是本次住院醫(yī)療屬于治療既往癥未構(gòu)成保險責任，根據(jù)保險條款予以拒賠處理。另外，因仇某在某某人壽保險股份有限公司濟南市分公司投保國壽長久呵護住院費用補償醫(yī)療保險，該保險公司已向其給付保險金5000元。

山東省濟南市章丘區(qū)人民法院于2019年6月22日作出（2018）魯0181民初8656號民事判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告仇某保險金14685.57元。二、駁回原告仇某過高部分的訴訟請求。宣判后，某保險公司提起上訴。山東省濟南市中級人民法院于2019年12月16日作出（2019）魯01民終10882號民事判決：駁回上訴，維持原判。判決已發(fā)生法律效力。

裁判理由

法院生效裁判認為：仇某向某保險公司交納保險費，某保險公司接受其投保，雙方之間保險合同已成立并生效。

第一、關(guān)于理賠義務，某保險公司辯稱仇某系治療既往癥，依據(jù)保險條款第五條第六項“治療既往癥……發(fā)生的費用”，仇某此次住院系治療既往癥，屬責任免除情形，因此不予理賠；仇某稱涉案保險系在學校投保的，至今未見到保險單和保險條款。保險法第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”。在訴訟過程中，某保險公司未提交證據(jù)證實其已向投保人履行提示和明確說明義務，因此，其所辯稱的“治療既往癥”免責條款不生效，某保險公司應依約向仇某理賠。

第二、關(guān)于理賠金額，仇某提交的保險單詳細信息中顯示住院醫(yī)療的保險金額為40000元，某保險公司提交的保險條款第四條約定了醫(yī)療費用的免賠額及賠付比例?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。具體到本案中，保險條款第四條的約定系免除和減輕保險人責任的條款，保險人應向投保人作出提示及明確說明，但某保險濟南公司未能舉證證明其履行了該義務，因此，該條款亦不生效，某保險公司應在保險單載明的保險金額內(nèi)賠付。通過綜合分析涉案保險合同的性質(zhì)，法院認為涉案醫(yī)療保險合同屬補償性保險合同，應當適用損失補償原則，即因同一保險事故被保險人要求各保險人支付的保險金超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用的，人民法院不予支持。仇某的訴訟請求中包含了其已在某某人壽保險股份有限公司濟南市分公司就同一筆醫(yī)療費用獲得的理賠款5 000元，法院適用損失補償原則將該部分理賠款從仇某所訴數(shù)額中進行了扣除，故，某保險公司應理賠金額為14685.57元（19685.57-5000）。

關(guān)聯(lián)索引

《中華人民共和國保險法》

第十條 保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務關(guān)系的協(xié)議。

投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人。

保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。

第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第五十六條 重復保險的投保人應當將重復保險的有關(guān)情況通知各保險人。

重復保險的各保險人賠償保險金的總和不得超過保險價值。除合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償保險金的責任。

重復保險的投保人可以就保險金額總和超過保險價值的部分，請求各保險人按比例返還保險費。

重復保險是指投保人對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故分別與兩個以上保險人訂立保險合同，且保險金額總和超過保險價值的保險。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》

第九條 保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。

保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務，享有解除合同權(quán)利的條款，不屬于保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。

第十三條 保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。

投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務的除外。

一審：山東省濟南市章丘區(qū)人民法院（2018）魯0181民初8656號民事判決（2019年6月22日）

二審：山東省濟南市中級人民法院（2019）魯01民終10882號民事判決（2019年12月16日）

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來源：人民法院案例庫（入庫編號：2024-08-2-334-002）、山東高法

原標題：《因同一保險事故被保險人要求各保險人支付的保險金超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用的，法院不予支持》

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