來源：華夏時報

　　本報（chinatimes.net.cn）記者吳敏 北京報道

　　從“首月0元”到“藥轉(zhuǎn)?！痹俚健澳Х綐I(yè)務(wù)”，短期健康險的創(chuàng)新一直備受爭議，監(jiān)管也屢次出手整頓亂象。

　　如今，“藥轉(zhuǎn)?！庇殖霈F(xiàn)新變種?！度A夏時報》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，金融監(jiān)管總局于近日向各財險公司下發(fā)《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查工作的通知》（下稱“《通知》”）。其中提到，在開展現(xiàn)場檢查和數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機構(gòu)給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

　　對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格告訴《華夏時報》記者，“團體補充醫(yī)療保險”只是在產(chǎn)品設(shè)計責(zé)任上稍微有差異，其本質(zhì)還是“藥轉(zhuǎn)保”。通過這種模式，保險公司扮演的是“支付通道”的角色，通過保險理賠完成藥費支付，即藥費轉(zhuǎn)保費。

　　“藥轉(zhuǎn)保”遭重擊

　　近幾年，隨著保險業(yè)紛紛布局大健康產(chǎn)業(yè)鏈，使得保險與醫(yī)藥不再隔行如隔山。不少險企與第三方TPA平臺、醫(yī)藥企業(yè)展開合作，將健康管理、用藥服務(wù)鏈條打通，以提升市場競爭力。但在這類保險產(chǎn)品設(shè)計中，部分保險公司淪為了“賣藥”通道。

　　《通知》指出，一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機構(gòu)給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

　　此外，還有一些財險公司通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

　　在這類業(yè)務(wù)中，險企通過與有關(guān)機構(gòu)合作，使用短期健康險產(chǎn)品實際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務(wù)，使得保險的或然事件特性成為了必然事件。

　　“保險公司做這類業(yè)務(wù)難以帶來盈利，甚至還有虧損，但還是愿意參與其中，最主要的原因就是一些保險公司在業(yè)績考核評價時特別重視業(yè)務(wù)規(guī)模，這就會引導(dǎo)相關(guān)業(yè)務(wù)部門或者分支機構(gòu)為了能夠快速上規(guī)模而開展這類業(yè)務(wù)?！笔锥冀?jīng)貿(mào)大學(xué)保險系原副主任李文中向《華夏時報》記者說道。

　　中國企業(yè)資本聯(lián)盟副理事長柏文喜向《華夏時報》記者表示，這些行為除了會對保險公司造成財務(wù)損失，還嚴重影響到行業(yè)整體形象，同時也會引發(fā)惡性競爭，進一步擾亂市場秩序，不利于行業(yè)健康發(fā)展。

　　除了“藥轉(zhuǎn)險”，此前的“首月0元”“魔方業(yè)務(wù)”等都是險企為片面追求規(guī)模的工具，但無一例外遭遇監(jiān)管整頓。所謂“首月0元”，實際是把首月該收取的保費均攤到后續(xù)的11個月，實際并沒有讓利給消費者；而“魔方業(yè)務(wù)”被視為前者升級版，規(guī)避了“首月0元”的違規(guī)部分，將低費產(chǎn)品通過批增保額/保險責(zé)任的方式來提高保費。

　　2021年8月，監(jiān)管就要求各保險機構(gòu)全面開展自查自糾及整改工作，對存在“首月N元”等問題的互聯(lián)網(wǎng)健康險業(yè)務(wù)全面下架；2022年8月，原銀保監(jiān)會再度揭示了部分險企異化短期健康險、開展“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)的問題，并進行了全面叫停；2023年11月，金融監(jiān)管總局下發(fā)通知劍指“魔方業(yè)務(wù)”，嚴禁保險公司出現(xiàn)“0”費率等各類明顯不符合精算原理的情況。

　　此次《通知》的下發(fā)，無疑是監(jiān)管就短期健康險中“藥轉(zhuǎn)?！眰蝿?chuàng)新模式的又一次排查。監(jiān)管要求財險公司應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，并在8月31日前報送自查報告。

　　《通知》特別強調(diào)，此次自查重點是與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。自查內(nèi)容主要包括三個方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動受制，保險公司無法控制風(fēng)險；是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

　　“偽創(chuàng)新”不可取

　　監(jiān)管高壓下，一些險企仍然“鋌而走險”，或與短期健康險發(fā)展困境不無關(guān)系。來自官方的數(shù)據(jù)顯示，2021年、2022年、2023年，財產(chǎn)險公司經(jīng)營的健康險原保費收入分別為1378億元、1580億元、1752億元，同比分別增長23.7%、14.66%、10.89%，告別“狂飆”時代。

　　但在李文中看來，通過藥轉(zhuǎn)保這類“偽創(chuàng)新”，保險公司最終所獲得的只會是必然的虧損和保費規(guī)模增長的虛假繁榮。這類業(yè)務(wù)在實際操作過程中，保險公司放棄了核保與核賠的權(quán)利，容易導(dǎo)致賠款失控的風(fēng)險。

　　“而且，此類業(yè)務(wù)基本都是虧損，如果規(guī)模過大會侵蝕公司利潤，影響公司長期健康發(fā)展，損害公司的償付能力?！崩钗闹姓f道。

　　監(jiān)管部門亦曾指出藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)存在的兩大問題和風(fēng)險，一是保險公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風(fēng)險測試；二是保險公司風(fēng)險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機構(gòu)掌握，保險公司不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。

　　北京大學(xué)中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員朱俊生曾告訴《華夏時報》記者，監(jiān)管針對的是直接補償已病患者藥費的帶病體藥品保險，是一些創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)將保險作為賬務(wù)工具，補貼患者，實現(xiàn)高價特藥的促銷推廣。一定程度上是為藥企“賣藥”，而不是為患者“買藥”，不完全符合健康險以患者為中心的價值觀。

　　在柏文喜看來，短期健康險的創(chuàng)新需要從保險產(chǎn)品和醫(yī)藥行業(yè)的結(jié)合出發(fā)，真正實現(xiàn)差異化。比如可以探索新的健康管理服務(wù)模式，提供更加個性化的健康管理方案。加強與醫(yī)藥企業(yè)的合作，探索更加符合市場需求和保險原理的健康險產(chǎn)品。

　　“保險公司也可以利用大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)手段提升風(fēng)險評估和理賠效率，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量和競爭力。另外，還要加強對合作醫(yī)藥企業(yè)的審核和監(jiān)督，確保其合規(guī)經(jīng)營和履行社會責(zé)任。只有各方共同努力，才能推動短期健康險市場的健康發(fā)展?！卑匚南舱f道。

　　一位資深業(yè)內(nèi)人士指出，商業(yè)保險有其基本規(guī)律，任何業(yè)務(wù)模式都不能違背保險基本原理。險企在業(yè)務(wù)創(chuàng)新過程中也應(yīng)堅持風(fēng)險保障的基本功能與屬性，真正為客戶提供風(fēng)險保障。

　　責(zé)任編輯：孟俊蓮 主編：張志偉

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