法院審理認(rèn)為，根據(jù)被告保險(xiǎn)公司提交的《產(chǎn)險(xiǎn)骨折護(hù)理意外傷害保險(xiǎn)條款》約定：“意外傷害指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到傷害”。李某某在住院治療期間進(jìn)食后嘔吐，飲食異物吸入性窒息造成李某某死亡，顯然是突發(fā)的、非本意的也是難以預(yù)料的，符合保險(xiǎn)公司對意外傷害的規(guī)定。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)賠償損失。

　　法院在開庭審理過程中，經(jīng)征求雙方當(dāng)事人的意見，雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，保險(xiǎn)公司愿意支付原告保險(xiǎn)賠償款7萬元。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，在上述案件中，“張某某母親的窒息死亡是不是意外”是法院審理的關(guān)鍵，也是決定保險(xiǎn)公司是否理賠的核心因素。那么，在保險(xiǎn)公司的定義中，究竟哪些才是所謂的“意外”呢？

　　猝死、中暑往往不在意外保障范圍內(nèi)

　　“意外險(xiǎn)的保障范圍一般都會包括意外身故傷殘、意外醫(yī)療、意外住院津貼等責(zé)任?！鄙鲜瞿硺I(yè)內(nèi)人士對記者表示，而在意外險(xiǎn)中，故意傷害、違法行為往往在免賠范圍內(nèi)。比如，受益人對被保險(xiǎn)人的故意傷害或殺害行為、疾病導(dǎo)致的傷害或死亡、被保險(xiǎn)人自身的一些違法犯罪行為、從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動等。

　　安徽省祁門縣人民法院就曾審結(jié)一起意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件。案件中，李某（化名）生前通過保險(xiǎn)銷售員購買了一份團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，但某天李某持逾期駕駛證駕駛無號牌正三輪摩托車發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，家屬向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司稱，李某系駕駛無號牌正三輪摩托車發(fā)生交通事故死亡，屬于責(zé)任免除情形，并且保險(xiǎn)公司已向投保人某人力資源公司履行了免責(zé)條款告知義務(wù)和保單送達(dá)等手續(xù)，故不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　李某家屬上訴至法院，最終法院以李某駕駛無號牌正三輪摩托車屬于駕駛無有效行駛證的機(jī)動車，符合交通事故中責(zé)任免除情形之一，判決駁回原告的訴訟請求。

　　據(jù)悉，在意外險(xiǎn)中，高反、中暑和猝死往往是爭議的重災(zāi)區(qū)。合同條款是否包含猝死、中暑等保障內(nèi)容以及猝死等行為的定義是保險(xiǎn)公司理賠的關(guān)鍵因素。

　　以意外險(xiǎn)條款為例，某款意外險(xiǎn)在宣傳頁面中標(biāo)明含有意外傷害身故和傷殘，意外醫(yī)療，飛機(jī)、火車、輪船、地鐵等意外身故和傷殘，但是在宣傳欄中卻沒有提及對猝死的保障，而另一款意外險(xiǎn)則在眾多意外和傷殘保障中，單獨(dú)列出來對“猝死”的保障。上述某業(yè)內(nèi)人士表示?！扳?、高反、中暑等意外行為，一般意外險(xiǎn)宣傳頁面沒有列明承保的話，基本是不保的?！?/p>

　　另一種情況，則是對猝死等意外的定義。保險(xiǎn)條款中對猝死的定義往往為“猝死指表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡，猝死的定義以醫(yī)院的診斷或公安部門的鑒定為準(zhǔn)?！彼?，在理賠時(shí)需要看清楚條款，判斷是否符合理賠標(biāo)準(zhǔn)。

　　隨手購買意外險(xiǎn)也要看清產(chǎn)品條款，謹(jǐn)防理賠糾紛

　　據(jù)悉，現(xiàn)在很多產(chǎn)品已把“猝死”列入意外險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，在價(jià)格相差不大的情況下，投保的時(shí)候買含猝死的責(zé)任的意外險(xiǎn)會更好，意外醫(yī)療險(xiǎn)可選擇購買包含擴(kuò)展自費(fèi)項(xiàng)目的產(chǎn)品。

　　《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，現(xiàn)在意外險(xiǎn)在保障范圍方面，也越來越細(xì)化，聚焦不同出行需求和保障需求的消費(fèi)者。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅從產(chǎn)品名字來看，市場上就有航空意外險(xiǎn)、旅行意外險(xiǎn)、少兒意外險(xiǎn)、老年人意外險(xiǎn)等多種產(chǎn)品。

　　面對眼花繚亂的意外險(xiǎn)產(chǎn)品，消費(fèi)者該怎么選擇呢？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，現(xiàn)在意外險(xiǎn)在保障范圍方面，也越來越細(xì)化，聚焦不同出行需求和保障需求的消費(fèi)者。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅從產(chǎn)品名字來看，市場上就有航空意外險(xiǎn)、旅行意外險(xiǎn)、少兒意外險(xiǎn)、老年人意外險(xiǎn)等多種產(chǎn)品，保障范圍、保障金額也不相同。

　　面對眼花繚亂的意外險(xiǎn)產(chǎn)品，消費(fèi)者該怎么選擇呢？“意外險(xiǎn)的保障內(nèi)容通常包含了意外身故、意外傷殘、意外醫(yī)療三項(xiàng)?！被蹞癖ｋU(xiǎn)經(jīng)紀(jì)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)線產(chǎn)品負(fù)責(zé)人劉甜表示，意外身故，一定要選不限身故場景的，比如同樣是車禍身故，開車身故就賠100萬元，而走路被撞就只賠10萬元；意外傷殘，可選擇能保10級傷殘的，有些只保最嚴(yán)重的幾種傷殘的產(chǎn)品，有時(shí)候缺個(gè)手指頭都不賠的；意外醫(yī)療，因?yàn)槠溆玫降母怕首畲?，像日常的貓爪狗咬、摔傷燙傷等等，都可以用它來報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。劉甜表示，“建議消費(fèi)者優(yōu)先選能不限社保、0免賠且100%報(bào)銷的產(chǎn)品，這樣理賠門檻更低，也更容易賠到錢?！?/p>

　　此外，意外險(xiǎn)作為一種保費(fèi)低廉、保障范圍靈活、保障功能較強(qiáng)的險(xiǎn)種，在生活中，消費(fèi)者往往會出現(xiàn)隨手購買的情況，這也導(dǎo)致了很多消費(fèi)者在購買產(chǎn)品時(shí)并不會詳細(xì)去看保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款。

　　對此，北京市平谷區(qū)人民法院提示，保險(xiǎn)合同作為解決保險(xiǎn)爭議的關(guān)鍵文件，在理賠流程中扮演著至關(guān)重要的角色。保險(xiǎn)公司往往會仔細(xì)分析合同條文，尋找可能的拒賠依據(jù)。鑒于此，在購買保險(xiǎn)前，投保人與被保險(xiǎn)人務(wù)必主動且細(xì)致地審查保險(xiǎn)單及合同細(xì)則，尤其要關(guān)注涉及個(gè)人權(quán)益、保險(xiǎn)覆蓋范圍及免責(zé)事項(xiàng)的關(guān)鍵信息。

　　此外，若遇到資料不全或表述模糊的情況，應(yīng)立即向保險(xiǎn)公司工作人員索要完整資料或請求詳細(xì)解釋。對于合同中以加粗、加黑字體標(biāo)注或需簽字確認(rèn)的條款，務(wù)必確保徹底理解后再進(jìn)行決策。在因理賠產(chǎn)生糾紛時(shí)，應(yīng)積極運(yùn)用法律武器保護(hù)自身合法權(quán)益。

　　封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1210053025

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責(zé)任編輯：李琳琳