本報記者 陳露

　　名為投保，實為買藥，消費者表面上購買的是短期健康險，實際上卻是借由保險通道用優(yōu)惠價格購買藥品。這樣的偽創(chuàng)新保險產(chǎn)品已經(jīng)受到監(jiān)管關(guān)注。近日，監(jiān)管部門下發(fā)通知，要求開展財險領(lǐng)域短期健康險業(yè)務(wù)自查工作。

　　保險公司通過與相關(guān)機構(gòu)合作，將特定藥品的藥費轉(zhuǎn)化成保費的銷售行為，在業(yè)內(nèi)被稱為“藥轉(zhuǎn)保”。業(yè)內(nèi)人士認為，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)相關(guān)的短期健康險產(chǎn)品其實是一種偽保險，其承保對象為已確診疾病的患者，這種既定確診的投保模式，不符合最基本的保險原理。在運行過程中，保險公司充當(dāng)支付通道，無法控制相關(guān)風(fēng)險。

　　被異化的短期健康險業(yè)務(wù)

　　短期健康險，是指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。部分保險公司在開展短期健康險業(yè)務(wù)過程中，出現(xiàn)了藥轉(zhuǎn)保這一不合規(guī)的現(xiàn)象。

　　“藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)，通俗來講是保險公司通過與第三方合作的形式，將特定藥品的藥費包裝成保險產(chǎn)品，銷售給有買藥需求的消費者。表面上看，消費者投保的是醫(yī)療保險產(chǎn)品，但實際上保費可能就是藥費，消費者在購藥時可以獲得一定的優(yōu)惠，保險公司在這一過程中充當(dāng)了藥品銷售的支付通道方?！蹦迟Y深保險業(yè)人士說。

　　中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛告訴記者，普通短期健康險產(chǎn)品保費較低，在幾百元左右，但藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)的保險產(chǎn)品保費較高，與相應(yīng)的藥品價格有關(guān)。另外，兩者的等待期也不同，普通短期健康險產(chǎn)品等待期較長，一般在30天左右，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)的保險產(chǎn)品一般等待期很短或沒有等待期，客戶投保相關(guān)產(chǎn)品，很快就能獲得理賠。

　　近年來，監(jiān)管部門已關(guān)注到短期健康險業(yè)務(wù)中的不合規(guī)現(xiàn)象，并連續(xù)三年下發(fā)通知進行整治。2022年8月、2023年11月，監(jiān)管部門發(fā)布過關(guān)于藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)存在問題及風(fēng)險通報等。今年7月底，監(jiān)管部門下發(fā)《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查工作的通知》，對相關(guān)問題再次進行規(guī)范。

　　據(jù)悉，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”合作過程中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機構(gòu)給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

　　此外，一些財險公司通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

　　“監(jiān)管此次提到的‘團體補充醫(yī)療保險’，其實是部分保險公司在原來藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上做了一些調(diào)整，本質(zhì)上相當(dāng)于團購了買藥打折卡?！睂ν饨?jīng)濟貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格表示。

　　利益相關(guān)方有利可圖

　　盡管監(jiān)管接連出手規(guī)范，但相關(guān)現(xiàn)象仍屢禁不止，并演變出更隱蔽的方式。業(yè)內(nèi)人士認為，主要原因還是相關(guān)主體在這一過程中有利可圖。

　　“監(jiān)管不止一次發(fā)文規(guī)范，但不合規(guī)現(xiàn)象仍然存在，這說明相關(guān)公司在此類業(yè)務(wù)上有需求，其中藥械企業(yè)在這一模式中動力最大?！饼埜裾J為。

　　在這一業(yè)務(wù)流程中，主要有哪些相關(guān)主體？《通知》顯示，此次自查范圍為各財產(chǎn)保險公司經(jīng)營的短期健康險業(yè)務(wù)，重點是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　“這幾個主體都有一定動力去參與這一模式，健康科技公司在這一模式中可能起到一定的主導(dǎo)作用，一方面獲取業(yè)務(wù)收入，另一方面通過所謂的‘創(chuàng)新業(yè)務(wù)’吸引市場關(guān)注，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能產(chǎn)生業(yè)務(wù)收入，保險公司可以提高保費規(guī)模，保險經(jīng)紀公司作為渠道可以賺取中間費用?！毙礻盆≌f。

　　一位業(yè)內(nèi)人士向記者舉例，如果患者治療某種疾病需要兩萬元，通過購買短期健康險產(chǎn)品，可以打八折優(yōu)惠，只需支付一萬六千元。從表面上來看，各方均有獲利，藥械公司能夠增加藥品銷量，保險公司能夠做大業(yè)務(wù)規(guī)模，第三方平臺可以賺取中間費用，消費者能以更低價格買到藥品。

　　記者從業(yè)內(nèi)了解到，參與藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)的保險公司主要是一些中小財險公司。在車險業(yè)務(wù)激烈競爭之下，不少公司將發(fā)力方向轉(zhuǎn)向非車險業(yè)務(wù)，短期健康險業(yè)務(wù)便是布局重點之一。此外，壽險公司更多經(jīng)營長期健康險，短期健康險業(yè)務(wù)占比較小，這也給了財險公司發(fā)展短期健康險的空間。

　　金融監(jiān)管總局網(wǎng)站披露信息顯示，今年以來，截至6月末，財險公司原保險保費收入9176億元，其中健康險保費收入1475億元，同比增長約12%，是財險公司第二大險種。

　　“中小財險公司參與此類業(yè)務(wù)主要還是因為對保費規(guī)模增長有需求，一些分支機構(gòu)需要獲得保費規(guī)模來完成目標任務(wù)或達成在當(dāng)?shù)氐呐琶??！饼埜裾f，前幾年藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)規(guī)模較大，甚至還出現(xiàn)部分保險公司倒貼錢補貼藥價的情況，有保險公司藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)保費規(guī)模甚至占公司保費總規(guī)模的20%-30%。近幾年在監(jiān)管整治下，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)量有所收縮。

　　徐昱琛表示，藥轉(zhuǎn)保產(chǎn)品保費一般是在相應(yīng)藥品藥費基礎(chǔ)上打折，與普通健康險產(chǎn)品相比，保費較高，也更容易把保費規(guī)模提上去，部分保險公司能夠在這一業(yè)務(wù)上獲得幾億元甚至幾十億元保費。盡管賠付具有確定性，但部分保險公司還是愿意做這一業(yè)務(wù)。

　　“多方共贏”背后存在陷阱

　　表面上看，在藥轉(zhuǎn)保模式下，多方能實現(xiàn)共贏，但實際上，這一模式違背了保險基本原理，淪為通道業(yè)務(wù)，而非真正的保險產(chǎn)品。在整個業(yè)務(wù)運作過程中，保險公司沒有定價權(quán)，不涉及風(fēng)險管理，只是進行“走賬”，成為藥品銷售的支付渠道方。

　　徐昱琛表示，保險承擔(dān)的是不確定風(fēng)險，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)涉嫌違反保險的射幸原理（即出險是概率性事件，而非百分之百發(fā)生）。在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)下，保險公司實際承擔(dān)的是已確診客戶確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務(wù)。

　　除不符合保險基本原理之外，在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)模式下，保險公司僅扮演支付通道角色，缺失對風(fēng)險的管控。業(yè)內(nèi)人士表示，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機構(gòu)掌握，保險公司不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。

　　業(yè)內(nèi)人士認為，在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)實際運行中，保險公司及相關(guān)方自身也面臨一定經(jīng)營風(fēng)險。上述資深保險業(yè)人士認為，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)所涉及的保險產(chǎn)品是偽保險，保險公司面臨的最大風(fēng)險是合規(guī)風(fēng)險。從長遠來看，在業(yè)務(wù)運行過程中存在風(fēng)險，如果藥品出現(xiàn)質(zhì)量問題引發(fā)消費者健康問題，這方面的責(zé)任應(yīng)該由哪一方承擔(dān)？產(chǎn)生糾紛后，消費者權(quán)益該如何維護？這些都是相關(guān)方需要思考的問題。

　　也有業(yè)內(nèi)人士認為，這一業(yè)務(wù)會影響稅收。徐昱琛表示，保險服務(wù)增值稅適用稅率為6%，醫(yī)藥行業(yè)增值稅適用稅率一般為13%，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)對稅收會產(chǎn)生一定程度影響。

　　上海航泰律師事務(wù)所高級顧問嚴銳表示，對于保險公司來講，不利于強化自身保險主業(yè)經(jīng)營和風(fēng)險管理能力；就醫(yī)藥企業(yè)而言，可能存在稅務(wù)合規(guī)性等問題。藥轉(zhuǎn)保模式未真正起到提升市場效率和降低藥品價格的效果，沒有發(fā)揮保險保障的基本功能，有損保險公司行業(yè)聲譽，也無法給消費者帶來保險分散風(fēng)險的實際益處。

　　回歸保險保障本源

　　業(yè)內(nèi)人士認為，商業(yè)健康險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。要想實現(xiàn)短期健康險可持續(xù)發(fā)展，需要改變傳統(tǒng)“以保費規(guī)模論英雄”觀念，在合規(guī)基礎(chǔ)上進行業(yè)務(wù)創(chuàng)新，增強產(chǎn)品與服務(wù)的核心競爭力。

　　嚴銳認為，保險業(yè)務(wù)創(chuàng)新需要秉持保險保障的基本功能和原理，才能發(fā)揮保險的長久商業(yè)價值和社會價值。在“醫(yī)+藥+險”的創(chuàng)新融合過程中，保險創(chuàng)新是必選項，但在創(chuàng)新過程中，行業(yè)可以更多地從提升各類大病的風(fēng)險識別能力、更為規(guī)范的產(chǎn)品條款設(shè)計、更精準的財務(wù)評估和精算能力等方面下功夫，在深入理解病患、醫(yī)院及藥企等多方訴求基礎(chǔ)上，基于保險合規(guī)要求和保險原理，規(guī)范設(shè)計保險產(chǎn)品。

　　上述資深保險業(yè)人士認為，保險公司不應(yīng)追求短期利益，而應(yīng)著眼于長期利益，根據(jù)消費者對健康險的實際需求和我國健康保險現(xiàn)狀進行產(chǎn)品開發(fā)，彌補現(xiàn)有保障的不足。

　　龍格表示，保險公司應(yīng)緊跟國家政策，考慮長期發(fā)展趨勢和策略；在定位上，將商業(yè)健康險作為社保的補充。在龍格看來，惠民保、稅優(yōu)健康險、長護險等都是受到國家政策鼓勵支持的險種，發(fā)展空間廣闊，保險公司未來可在這幾個險種上發(fā)力。

　　還有業(yè)內(nèi)人士表示，健康險市場的客群相當(dāng)廣泛，需要細分市場定位，并針對不同客群進行產(chǎn)品創(chuàng)新?；趦r值鏈整體管理思路，頭部財產(chǎn)險公司擁有集團化財產(chǎn)險和壽險大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，在短期健康險發(fā)展中將逐漸起到引領(lǐng)市場的作用；中小保險公司可能會采取差異化打法，依托數(shù)字化戰(zhàn)略，深耕細分產(chǎn)品市場，實現(xiàn)“輕裝上陣”和“彎道超車”。

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責(zé)任編輯：李桐