日前，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》。據(jù)悉，到2023年底，全國(guó)超九成醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)?；鸢错?xiàng)目付費(fèi)占比下降到四分之一左右。

　　醫(yī)保支付方式改革對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，DRG模式下，醫(yī)院會(huì)嚴(yán)格控費(fèi)，若選擇用社保報(bào)銷(xiāo)的，患者對(duì)于更高品質(zhì)的就醫(yī)需求可能無(wú)法滿(mǎn)足，使得有條件的患者不選擇社保報(bào)銷(xiāo)，或去特需部及私立醫(yī)院，對(duì)于中高端醫(yī)療險(xiǎn)的需求增加。

　　近日，鎂信健康首席產(chǎn)品官龔巧在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪(fǎng)時(shí)表示，老百姓對(duì)于醫(yī)療健康的服務(wù)需求一定是多層次的，有基本就醫(yī)的需求，也有需要用到好醫(yī)、好藥等更高層次的醫(yī)療健康服務(wù)需求。商業(yè)健康險(xiǎn)需要更緊密地跟隨醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，開(kāi)發(fā)出更能填補(bǔ)醫(yī)?？瞻住M(mǎn)足多層次需求的產(chǎn)品，促進(jìn)先進(jìn)藥械的可及與先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的保障，推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)的深度融合。

　　健康險(xiǎn)量?jī)r(jià)齊升，將推動(dòng)中高端醫(yī)療險(xiǎn)銷(xiāo)售

　　根據(jù)《人口老齡化背景下醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)分析》測(cè)算，2026年醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)存將首次出現(xiàn)缺口；到2034年累計(jì)結(jié)存將首次出現(xiàn)缺口。在這一背景下，2018年，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布政策文件，強(qiáng)調(diào)將加快推進(jìn)按疾病相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。2021年，印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到2025年年底基本實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)、病種和基金全覆蓋。

圖片來(lái)源：《人口老齡化背景下醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)分析》

　　“隨著醫(yī)保支付方式改革的深化，商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接與互補(bǔ)作用日益凸顯。”在龔巧看來(lái)，醫(yī)保基金很好地解決了“廣覆蓋、?；尽钡膯?wèn)題，但另一個(gè)客觀(guān)情況就是部分創(chuàng)新藥械由于研發(fā)周期和成本投入較大，短期內(nèi)進(jìn)入醫(yī)保較為困難或者進(jìn)入醫(yī)保的定價(jià)比較保守。

　　龔巧表示，過(guò)往傳統(tǒng)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)更多強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)保支付完了以后的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，但在目前的醫(yī)療體系之下，對(duì)于更高層次的先進(jìn)醫(yī)療的需求在醫(yī)院內(nèi)可能受支付改革限制無(wú)法得到滿(mǎn)足從而被“擠壓”到了院外市場(chǎng)。面對(duì)DRG改革可能帶來(lái)的某些高端治療或自費(fèi)項(xiàng)目的限制，商業(yè)保險(xiǎn)可以在優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給，設(shè)計(jì)產(chǎn)品覆蓋這部分未被基本醫(yī)保充分涵蓋的需求，及時(shí)替醫(yī)保、醫(yī)院補(bǔ)位，填補(bǔ)患者費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)獲取的缺口，提供更多多層次、優(yōu)質(zhì)先進(jìn)的醫(yī)療選項(xiàng)。

　　“短期來(lái)看，健康險(xiǎn)或迎量?jī)r(jià)齊升?！狈秸鹑谠S旖珊團(tuán)隊(duì)在報(bào)告中預(yù)測(cè)，DRG的實(shí)施將刺激居民對(duì)更高質(zhì)量醫(yī)療以及自費(fèi)選擇更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，推動(dòng)件均保費(fèi)更高的中高端醫(yī)療險(xiǎn)銷(xiāo)售。預(yù)計(jì)2023年至2030年中高端醫(yī)療險(xiǎn)CAGR可維持在25%—30%，醫(yī)療險(xiǎn)合計(jì)CAGR有望維持在12.5%左右。

　　對(duì)于健康險(xiǎn)的發(fā)展方向，龔巧認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)可以在產(chǎn)品責(zé)任層面進(jìn)行創(chuàng)新，拓寬覆蓋國(guó)際特許、優(yōu)質(zhì)專(zhuān)科非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院責(zé)任；開(kāi)發(fā)門(mén)診醫(yī)療責(zé)任；開(kāi)發(fā)覆蓋術(shù)后康復(fù)、護(hù)理等責(zé)任；同時(shí)加大對(duì)中高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)力度。在銷(xiāo)售端，更加注重教育市場(chǎng)，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品的增值服務(wù)，如全球醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)接入、健康管理服務(wù)、快速理賠流程等，吸引追求高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的客戶(hù)群體，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

　　藥企與商業(yè)保險(xiǎn)積極合作，進(jìn)一步打開(kāi)融合發(fā)展空間

　　DRG催化將在中長(zhǎng)期打開(kāi)藥險(xiǎn)合作空間。許旖珊團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，過(guò)去藥企通過(guò)以?xún)r(jià)換量策略進(jìn)入醫(yī)保大目錄（把藥品賣(mài)給患病的人群），而與保險(xiǎn)公司合作共建商保小目錄可在不大幅下調(diào)價(jià)格的情況下增加銷(xiāo)量（把藥品未來(lái)的使用權(quán)賣(mài)給健康的人群），為藥企提供更多選擇，共同打造產(chǎn)業(yè)“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”商業(yè)模式閉環(huán)。

　　《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書(shū)》研究顯示，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥納入的絕對(duì)數(shù)量自2019年起呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢(shì)。截至2023年，共納入441種藥品。其中，國(guó)內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥占據(jù)主導(dǎo)地位，占比達(dá)到56%。《白皮書(shū)》梳理研究發(fā)現(xiàn)，2023年創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模約1400億元，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，占整體市場(chǎng)規(guī)模的5.3%。相較于2019年，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復(fù)合增長(zhǎng)率為25%。

　　看到商保巨大支付潛力，眾多藥企近年來(lái)積極與商業(yè)健康險(xiǎn)公司開(kāi)展合作，將商保準(zhǔn)入納入企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略層面，尋找醫(yī)保之外的另一個(gè)重要支付支柱，進(jìn)一步打開(kāi)了藥險(xiǎn)融合發(fā)展的新空間。

　　龔巧舉例稱(chēng)，以“百萬(wàn)抗癌藥”CAR-T細(xì)胞療法為例，這種創(chuàng)新的癌癥治療方法，雖在全球范圍內(nèi)展示出其驚艷的治療效果，但CAR-T高昂成本仍舊是其進(jìn)入醫(yī)保目錄的最大阻礙。

　　目前，在我國(guó)獲批的五款CAR-T療法均在百萬(wàn)元左右。例如，復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液為120萬(wàn)元/針，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液129萬(wàn)元/針，信達(dá)生物與馴鹿生物合作研發(fā)的伊基奧侖賽注射液116.6萬(wàn)元/針，即使是五款中價(jià)格最低的合源生物旗下的納基奧侖賽注射液，一針也需要99.9萬(wàn)元。在醫(yī)保無(wú)法為CAR-T買(mǎi)單的背景下，目前多數(shù)CAR-T產(chǎn)品主要轉(zhuǎn)向探索包括價(jià)值醫(yī)療、創(chuàng)新支付、商保準(zhǔn)入等多元支付形式。

　　據(jù)悉，阿基侖賽注射液已被納入超100款城市惠民保項(xiàng)目，以及超過(guò)75款商業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。據(jù)藥明巨諾2023半年報(bào)，截至2023年6月30日，其CAR-T產(chǎn)品被列入62個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品及91個(gè)地方政府的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。今年1月，復(fù)星凱特宣布啟動(dòng)我國(guó)首個(gè)“淋巴瘤按療效價(jià)值支付計(jì)劃”，符合條件的患者在接受阿基侖賽注射液治療后，如果未能達(dá)到“完全緩解”，將獲得最高60萬(wàn)元的資金返還。這種按療效價(jià)值支付的創(chuàng)新模式也為破題CAR-T療法“有藥難及”提供了新思路。

　　“以前的健康險(xiǎn)可能更多只是一個(gè)金融支付工具，該看病看病，然后通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷(xiāo)。但現(xiàn)在我們倡導(dǎo)的新的醫(yī)療險(xiǎn)，就不單是個(gè)金融支付工具，還要保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥的可及，它應(yīng)該定位是服務(wù)型產(chǎn)品?！饼徢煞Q(chēng)，商業(yè)健康險(xiǎn)可以通過(guò)多種方式發(fā)揮多元支付的價(jià)值，促進(jìn)創(chuàng)新藥械的落地應(yīng)用。

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責(zé)任編輯：曹睿潼