每經(jīng)記者 袁園  

　　7月30日，國家金融監(jiān)督管理總局（以下簡稱“金融監(jiān)管總局”）發(fā)布消息稱，為防范和化解保險欺詐風(fēng)險，提升保險行業(yè)全面風(fēng)險管理能力，保護(hù)保險活動當(dāng)事人合法權(quán)益，維護(hù)市場秩序，促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，金融監(jiān)管總局根據(jù)《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國刑法》等法律法規(guī)，結(jié)合行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，制定并發(fā)布《反保險欺詐工作辦法》（以下簡稱《辦法》）。

　　金融監(jiān)管總局表示，反欺詐工作目標(biāo)是建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機(jī)制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業(yè)欺詐風(fēng)險防范化解能力顯著提升，消費(fèi)者反欺詐意識明顯增強(qiáng)。

　　保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險識別機(jī)制

　　《辦法》共6章、37條，分別從反欺詐工作目標(biāo)、反欺詐監(jiān)管職責(zé)、保險機(jī)構(gòu)反欺詐職責(zé)任務(wù)、相關(guān)行業(yè)組織反欺詐職責(zé)分工、反欺詐對外協(xié)作要求等方面進(jìn)行了明確規(guī)范。

　　保險機(jī)構(gòu)方面，《辦法》圍繞反欺詐職責(zé)任務(wù)，規(guī)范了組織架構(gòu)、內(nèi)部控制、風(fēng)險識別與處置、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理、宣傳教育等。新增保險機(jī)構(gòu)定期開展欺詐風(fēng)險管理體系評價并向監(jiān)管部門報告要求；新增政策性保險欺詐風(fēng)險管理的特別要求；新增強(qiáng)化核保端和理賠端風(fēng)險信息核驗要求，要提升理賠質(zhì)效，不得拖延理賠、無理拒賠。

　　例如，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險識別機(jī)制，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元面臨的欺詐風(fēng)險及風(fēng)險發(fā)生的可能性和危害程度進(jìn)行評估，選擇合適的風(fēng)險處置策略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失，妥善化解風(fēng)險。

　　保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險管理信息系統(tǒng)或?qū)F(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入相關(guān)功能，做好業(yè)務(wù)要素數(shù)據(jù)內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)銜接，確保欺詐風(fēng)險管理相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。

　　保險機(jī)構(gòu)應(yīng)制定欺詐風(fēng)險管理制度，明確董事會、監(jiān)事會（監(jiān)事）或履行監(jiān)事會職責(zé)的專業(yè)委員會、管理層、欺詐風(fēng)險管理負(fù)責(zé)人和反欺詐職能部門在欺詐風(fēng)險管理中的作用、職責(zé)及報告路徑，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格考核、問責(zé)制度執(zhí)行。

　　《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，近幾年保險機(jī)構(gòu)在反欺詐方面也投入了大量的工作。以國壽壽險為例，其建立了跨部門的反保險欺詐工作團(tuán)隊，包括核保核賠部/再保險部、客戶服務(wù)部/消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)部、數(shù)據(jù)管理部/金融科技部、法律與合規(guī)部、風(fēng)險管理部等多個部門的專業(yè)人員，形成工作合力。

　　加強(qiáng)合作多部門協(xié)同共同反欺詐

　　《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，對比現(xiàn)行的《反保險欺詐指引》，《辦法》專門加入了反欺詐對外協(xié)作內(nèi)容，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等。

　　《辦法》要求，金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)建立健全反欺詐行政執(zhí)法與刑事司法銜接機(jī)制，及時移送涉嫌犯罪案件線索，針對重點(diǎn)領(lǐng)域、新型、重大欺詐案件，開展聯(lián)合打擊或督辦。加強(qiáng)與市場監(jiān)管、司法行政、醫(yī)療保障等部門的協(xié)作機(jī)制，在信息共享、通報會商、線索移送、交流互訓(xùn)、聯(lián)合執(zhí)法等方面加強(qiáng)合作。

　　加強(qiáng)與地方政府職能部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，推動建立反欺詐常態(tài)化溝通機(jī)制，及時通報重要監(jiān)管信息、重點(diǎn)風(fēng)險線索和重大專項行動，加強(qiáng)信息共享和執(zhí)法協(xié)作。加強(qiáng)反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導(dǎo)行業(yè)組織加強(qiáng)與境外反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)。

　　《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，形成合力共同打擊保險欺詐行為是當(dāng)前行業(yè)反欺詐工作的重點(diǎn)。6月份，中國保險行業(yè)協(xié)會制定《關(guān)于保險行業(yè)積極開展反保險欺詐工作的倡議書》（以下簡稱《倡議書》），要求各會員單位之間要加強(qiáng)信息溝通、經(jīng)驗分享和交流，并積極參與中國保險行業(yè)協(xié)會組織的反保險欺詐交流活動，共同研究和探討反保險欺詐工作。

　　《倡議書》提到，要積極貫徹落實(shí)反保險欺詐監(jiān)管政策要求和工作部署，認(rèn)真接受金融監(jiān)管部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保各項反欺詐措施得到有效執(zhí)行。要加強(qiáng)與公安、司法機(jī)關(guān)的交流合作，共同探索建立有效的反保險欺詐工作機(jī)制，發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪行為，應(yīng)立即向公安、司法機(jī)關(guān)報案，并配合進(jìn)行偵辦，形成內(nèi)外聯(lián)動、共同打擊保險欺詐行為的強(qiáng)大合力。

　　《辦法》自8月1日正式實(shí)施，同時《中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)〈反保險欺詐指引〉的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2018〕24號）廢止?！胺幢ｋU欺詐工作是一項長期而艱巨的任務(wù)?！睒I(yè)內(nèi)人士呼吁，廣大保險消費(fèi)者也要樹立正確的保險觀念，遵守法律法規(guī)，誠實(shí)守信，共同維護(hù)保險市場的良好秩序。如發(fā)現(xiàn)保險欺詐行為，應(yīng)及時向保險公司或監(jiān)管部門舉報，為打擊保險欺詐貢獻(xiàn)自己的力量。

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責(zé)任編輯：張文