7月30日，南都記者從上海警方獲悉，近年來上海地區(qū)雇主責(zé)任險(xiǎn)的理賠支出大幅上漲、賠付率異常。這背后隱藏著雇主企業(yè)、保險(xiǎn)代理中介相互勾結(jié)，利用雇主責(zé)任險(xiǎn)實(shí)施保險(xiǎn)詐騙的犯罪事實(shí)。
雇主責(zé)任險(xiǎn)，是一種由雇主企業(yè)購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)，投保人和被保險(xiǎn)人都是雇主企業(yè)，一旦企業(yè)所雇傭的員工在保險(xiǎn)期間內(nèi)因工作發(fā)生意外或罹患與工作有關(guān)的職業(yè)性疾病而傷殘或死亡，企業(yè)在先行賠付醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、傷殘金等費(fèi)用后，可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。
上海金融監(jiān)管局專項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人呂婕向南都記者介紹了工作機(jī)制，金監(jiān)部門主要依托與市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)等部門建立的保險(xiǎn)反欺詐合作機(jī)制，強(qiáng)化行業(yè)調(diào)研、數(shù)據(jù)共享、線索研判等方面工作。
據(jù)悉，在上海金融監(jiān)管局的支持下，上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)即會(huì)同相關(guān)屬地公安分局組成專案組循線偵查，于今年3月、4月在上海、江蘇、海南等地先后成功搗毀8個(gè)詐騙雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠款的犯罪團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人30余名，涉案金額近千萬元。
要挾員工“只有先簽字才能獲得賠償”
按照規(guī)范流程，雇主企業(yè)如果同時(shí)參保了雇主責(zé)任險(xiǎn)和人身意外險(xiǎn)，則應(yīng)當(dāng)在員工意外工傷后，提交傷勢(shì)鑒定及治療等材料向保險(xiǎn)公司理賠人身意外險(xiǎn)，再根據(jù)企業(yè)向受傷員工另行給付的實(shí)際賠償款，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠。
在上海警方披露的典型案例中，犯罪嫌疑人邵某系一家鋼結(jié)構(gòu)加工企業(yè)負(fù)責(zé)人。因企業(yè)屬高危行業(yè)、發(fā)生工傷事故概率較高，為了彌補(bǔ)由此引起的賠償損失，自2019年起，邵某通過從事保險(xiǎn)代理中介的犯罪嫌疑人蔡某、馬某，先后在不同的保險(xiǎn)公司為150余名員工購(gòu)買了人身意外險(xiǎn)和雇主責(zé)任險(xiǎn)。其間，三人共謀向保險(xiǎn)公司隱瞞了員工同時(shí)購(gòu)買上述兩個(gè)險(xiǎn)種的情況，也沒有向員工說明所購(gòu)買的險(xiǎn)種和可能獲賠的保險(xiǎn)金額。
一旦發(fā)生工傷事故，蔡某、馬某二人就利用工作信息優(yōu)勢(shì)，提前計(jì)算出人身意外險(xiǎn)和雇主責(zé)任險(xiǎn)分別可能獲得的賠償金額。邵某則據(jù)此以“只有先簽字才能獲得賠償”為要挾，誘騙受傷員工先行簽署企業(yè)工傷賠償協(xié)議、賠償款委托授權(quán)書和已收到賠償款的現(xiàn)金收據(jù)等證明材料，并要求員工在保險(xiǎn)公司電話回訪時(shí)謊稱已收到企業(yè)賠償款項(xiàng)。
邵某還伙同蔡某、馬某二人，以前述受傷員工簽字的證明材料向保險(xiǎn)公司分別申請(qǐng)雇主責(zé)任險(xiǎn)和人身意外險(xiǎn)的理賠。獲賠后，邵某僅將人身意外險(xiǎn)理賠款轉(zhuǎn)給受傷員工，謊稱是公司對(duì)其進(jìn)行的賠償，并在沒有付出任何賠償款的情況下，將保險(xiǎn)公司賠償?shù)墓椭髫?zé)任險(xiǎn)理賠款項(xiàng)進(jìn)行了截留侵占。
經(jīng)查，蔡某、馬某二人還主動(dòng)充當(dāng)邵某的增信工具，配合邵某偽造相關(guān)賠付證明資料等。
以人身意外險(xiǎn)賠款冒充企業(yè)賠款
警方表示，本案中犯罪嫌疑人邵某在犯罪嫌疑人蔡某、馬某的幫助下，在沒有向受傷員工真實(shí)賠付的情況下，采取誘騙員工先行簽字的方式偽造理賠材料，并據(jù)此騙得保險(xiǎn)公司雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠款，事后又以人身意外險(xiǎn)賠款冒充企業(yè)賠款搪塞受傷員工，涉嫌保險(xiǎn)詐騙犯罪。
經(jīng)警方查明，邵某投保的員工中共有19名員工在保險(xiǎn)期間發(fā)生工傷事故，其在蔡某、馬某二人的幫助下，使用上述手法詐騙、侵占雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠款130余萬元，而蔡某、馬某二人則非法獲得傭金15萬余元。
目前，邵某、蔡某、馬某等6名犯罪嫌疑人已被檢察機(jī)關(guān)依法批準(zhǔn)逮捕，其余犯罪嫌疑人已被警方依法取保候?qū)?，案件在進(jìn)一步偵辦中。
警方提示：保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)投保人資質(zhì)材料的實(shí)質(zhì)把關(guān)，充分問詢核實(shí)投保人及被保險(xiǎn)人是否存在其他保險(xiǎn)，強(qiáng)化客戶回訪審核、調(diào)查等基礎(chǔ)工作，切實(shí)筑牢反欺詐的“防火墻”。保險(xiǎn)代理中介應(yīng)建立健全保險(xiǎn)銷售各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)對(duì)與其有委托代理關(guān)系的保險(xiǎn)銷售人員身份和保險(xiǎn)銷售業(yè)務(wù)真實(shí)性的管理，定期自查、評(píng)估制度的有效性和落實(shí)情況，確保銷售行為的合法性和正當(dāng)性。投保人應(yīng)當(dāng)誠(chéng)實(shí)守信，保險(xiǎn)事故的鑒定人、評(píng)估人、證明人更應(yīng)恪守職業(yè)紀(jì)律，若是故意提供虛假的證明文件，為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙提供條件的，警方將依法追究法律責(zé)任。
（文章來源：南方都市報(bào)）
