一顆痣長(zhǎng)在身上23年，投保后檢查發(fā)現(xiàn)黑痣病變?yōu)閻盒阅[瘤，申請(qǐng)理賠卻被拒絕，近日，東湖高新區(qū)法院東湖科學(xué)城人民法庭審理了一起健康保險(xiǎn)合同糾紛案件，判決被告某保險(xiǎn)公司依照案涉保險(xiǎn)條款向原告承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。
一.
基本案情
2021年4月，李先生入職某公司，公司當(dāng)時(shí)為其購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司的團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)，條款載明自保險(xiǎn)生效之日起，被保險(xiǎn)人因意外傷害（遭受外來(lái)的、突發(fā)的客觀事件而使身體受到傷害）原因經(jīng)醫(yī)院初次確診罹患重大疾病，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元賠付。
同年9月，李先生身體不適，到醫(yī)院看病，他身上的一顆痣被診斷為惡性腫瘤。為此，李先生向保險(xiǎn)公司提出賠償要求，但遭到拒絕。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，李先生的保險(xiǎn)約定的重大疾病在保險(xiǎn)條款中明確的是初次確診的重大疾病。李先生就醫(yī)時(shí)，門診記錄寫著“黑色新生物23年”，因此認(rèn)為李先生帶有惡性腫瘤23年，屬于團(tuán)體重大疾病條款中責(zé)任免除中的既往癥原因，對(duì)李先生申請(qǐng)賠償（給付）申請(qǐng)做出不予賠償處理。
李先生稱這是自己出生就帶有的痣，只是醫(yī)學(xué)上不會(huì)以痣記錄。通過(guò)查詢既往癥的認(rèn)定條件，他認(rèn)為這不屬于既往癥。雙方協(xié)商無(wú)法達(dá)成一致，李先生遂訴至東湖高新區(qū)法院要求某保險(xiǎn)公司正常賠付。
訴訟過(guò)程中，保險(xiǎn)公司辯稱，李先生向投保的保險(xiǎn)約定的重大疾病在保險(xiǎn)條款中明確的是初次確診的重大疾病。但李先生起訴的疾病不屬于初次確診、初次發(fā)生的疾病，而屬于既往病癥，不在保險(xiǎn)的責(zé)任范圍內(nèi)。
法院審理后認(rèn)為，李先生在連續(xù)保險(xiǎn)期間內(nèi)前往醫(yī)院就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定、武漢市基本醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)審批確認(rèn)病種為惡性腫瘤，屬于保險(xiǎn)條款中的重大疾病范疇。
此前，李先生并未就醫(yī)對(duì)患處進(jìn)行明確診斷，直至2021年9月初次去醫(yī)院就診，而后經(jīng)相關(guān)部門初次確認(rèn)為惡性腫瘤，符合上述保險(xiǎn)條款“首次經(jīng)醫(yī)院初次確診罹患合同定義的重大疾病”約定的認(rèn)定條件，法院遂依法判決保險(xiǎn)公司依照案涉保險(xiǎn)條款向李先生賠償保險(xiǎn)金20萬(wàn)元。
某保險(xiǎn)公司不服判決，提起上訴，武漢中院判決駁回上訴，維持一審原判。
二.
法官說(shuō)法
在健康保險(xiǎn)合同糾紛中，保險(xiǎn)公司通常將既往癥列入保險(xiǎn)條款的責(zé)任免除部分。本案中，某保險(xiǎn)公司援引該免責(zé)條款作為不予理賠的抗辯事由。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人有如實(shí)告知自己身體情況的義務(wù)。李先生的痣雖自幼生長(zhǎng)，卻直至其就醫(yī)時(shí)才被確診為惡性腫瘤，此前并無(wú)任何證據(jù)表明李先生知曉或應(yīng)知曉該痣為惡性腫瘤。且保險(xiǎn)公司明確具體的詢問(wèn)是投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的前提，投保人告知的事項(xiàng)限于保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容，因此，保險(xiǎn)公司對(duì)詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容負(fù)有舉證責(zé)任。
本案中，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明，在李先生投保時(shí)，公司對(duì)他身上的痣的變化進(jìn)行了明確的詢問(wèn)。因此法院認(rèn)為，李先生在投保時(shí)痣沒(méi)有出現(xiàn)不適的癥狀，不能認(rèn)定為其因有重大過(guò)失而沒(méi)有履行告知義務(wù)。
雖投保人在合同中以聲明形式作出其認(rèn)可既往癥不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的意思表示，但既往癥條款不應(yīng)囊括所有不適癥狀，保險(xiǎn)人也不得借既往癥條款而不當(dāng)限縮其責(zé)任，損害被保險(xiǎn)人利益。
三.
法條鏈接
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》
第二條 本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。
第十條 投保人和保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)遵循公平互利、協(xié)商一致、自愿訂立的原則，不得損害社會(huì)公共利益。
除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險(xiǎn)的以外，保險(xiǎn)公司和其他單位不得強(qiáng)制他人訂立保險(xiǎn)合同。
第十二條 投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證，并在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。
經(jīng)投保人和保險(xiǎn)人協(xié)商同意，也可以采取前款規(guī)定以外的其他書面協(xié)議形式訂立保險(xiǎn)合同。
第十四條 除本法另有規(guī)定或者保險(xiǎn)合同另有約定外，保險(xiǎn)合同成立后，投保人可以解除保險(xiǎn)合同。
第十六條 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。
第三十一條 保險(xiǎn)人或者再保險(xiǎn)接受人對(duì)在辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中知道的投保人、被保險(xiǎn)人或者再保險(xiǎn)分出人的業(yè)務(wù)和財(cái)產(chǎn)情況，負(fù)有保密的義務(wù)。
原標(biāo)題：《以案說(shuō)法 | 從小長(zhǎng)的痣，投保后變成了惡性腫瘤，保險(xiǎn)還拒賠了？》