點/擊/藍/字/關(guān)/注/我/們

（圖源網(wǎng)絡(luò) 侵刪）

法官說法【2024】45

基本案情

2021年1月，馬某通過微信為其妻王某在某保險公司投交費年期為18期、保險期間為終身的重疾險和相關(guān)附加險。王某于2023年10月被確診為甲狀腺惡性腫瘤并行手術(shù)治療后申請保險理賠，該公司于2023年11月以王某重大過失未履行如實告知義務(wù)為由作出拒賠決定通。王某對此不服，遂起訴至法院，要求保險公司支付保險理賠款等24.2萬余元。

法院審理

法院經(jīng)審理認為，《中華人民共和國保險法》第十六條第一、二款規(guī)定，投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費；投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。

本案爭議的焦點是，王某是否未向保險公司履行如實告知義務(wù)。

法院認為，王某與保險公司之間簽訂和合同合法有效，王某被確診為甲狀腺惡性腫瘤屬于案涉保險合同約定的保險責(zé)任范圍。雖然王某在投保時已然知曉自己患有甲狀腺結(jié)節(jié)的事實，但是患有甲狀腺結(jié)節(jié)并不必然導(dǎo)致甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生，也就是說患有甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺惡性腫瘤之間不具有必然因果關(guān)系，根據(jù)《山東省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的意見》第七條規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)的內(nèi)容和保險事故發(fā)生之間不具有因果關(guān)系的，保險人對合同解除前發(fā)生的保險事故，以投保人未盡如實告知義務(wù)為由拒絕承擔(dān)保險責(zé)任的，人民法院不予支持。另外根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第三款規(guī)定，自保險合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

最終，法院判決被告保險公司向原告王某支付保險金24.2萬元。判決后，保險公司不服提起上訴，二審法院駁回上訴維持原判。

法官說法

依法成立的保險合同，對雙方當(dāng)事人均具有法律拘束力。投保人、被保險人在人壽險等保險合同投保過程中，負有對就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的如實告知義務(wù)，否則發(fā)生保險事故可能會因公司拒賠導(dǎo)致使投保目的落空，無法得到應(yīng)有的賠償。但是，保險公司依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條的規(guī)定，行使合同解除權(quán)和相關(guān)拒絕賠償?shù)臋?quán)利應(yīng)當(dāng)以符合法定的條件為前提，且如實告知義務(wù)內(nèi)容和保險事故發(fā)生之間應(yīng)具有因果關(guān)系。否則將會承擔(dān)相應(yīng)的敗訴風(fēng)險。人身保險合同屬于射幸性合同，本案保險合同成立后，王某將來是否確診為甲狀腺惡性腫瘤具有不確定性，即案涉保險合同成立之時符合保險合同射幸性特征。因此，保險公司既未在法定期限內(nèi)行使合同解除權(quán)，也未證實投保人馬某和被保險人王某投保時未如實告其在投保前曾患有甲狀腺結(jié)節(jié)和合同履行兩多以后王某被確診甲狀腺惡性腫瘤之間具有因果關(guān)系，保險公司承擔(dān)給付保險金和醫(yī)療費用保險的責(zé)任。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》

第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。

保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

《山東省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的意見》

第七條 投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)的內(nèi)容和保險事故發(fā)生之間不具有因果關(guān)系的，保險人對合同解除前發(fā)生的保險事故，以投保人未盡如實告知義務(wù)為由拒絕承擔(dān)保險責(zé)任的，人民法院不予支持。

供稿：程玉強

原標(biāo)題：《【法官說法】保險公司以投保人未履行如實告知義務(wù)為由拒絕支付保險金，法院能否支持？》

閱讀原文