為母親投保人身意外傷害保險，被保險人意外摔倒致傷，經(jīng)住院治療無效后死亡，申請理賠卻遭保險公司拒賠，看孟州法院如何處理這起人身保險合同糾紛。

基本案情

原告張某

作為投保人，

在被告保險公司

投保了個人

人身意外傷害保險，

被保險人為

原告母親，

受益人顯示

為法定。

原告兄妹六人，

父親早于母親去世。

在保險期間，

原告母親被送往

醫(yī)院住院治療19天，

病歷顯示

門（急）診診斷：

右側(cè)股骨頭粉碎性骨折

并股骨頸骨折，

損傷的外部原因是跌倒，

原告稱其母親是

在晚上上廁所時

意外摔倒致傷。

出院遺囑：

建議出院后繼續(xù)住院治療。

兩天后原告母親

到醫(yī)院住院治療6天，

出院時情況：

病人神志清，精神差，

全身水腫明顯，

右足缺血干性壞疽

逐漸加重，

氧飽和度逐漸

降低心率增快，

病人要求出院回家，

家屬協(xié)商后

放棄治療自動出院。

原告母親摔倒住院后，

原告即與保險公司

工作人員聯(lián)系，

保險公司對原告

做了詢問筆錄，

原告詳細(xì)講述了

保險事故發(fā)生的具體情況。

原告與被告公司業(yè)務(wù)員

馬某的微信聊天記錄中，

詢問過馬某受益人的變更情況，

馬某表示該保險與其他人無關(guān)。

以上即為本案基本事實。

判決書

孟州法院審理后認(rèn)為，保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任，人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定，投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。本案中，原告在被告處投保人身意外傷害保險，被保險人為原告母親，雖然保險單上顯示受益人為法定，但是原告提供的證據(jù)足以證明原告和其母親在簽訂合同時的真實意思表示，均是要求指定受益人為原告張某，原告母親去世前原告也要求被告將受益人變更成原告，但保險公司未能進(jìn)行變更，故原告實為本案保險合同的受益人，張某是適格的原告。被保險人即原告母親在保險期間內(nèi)意外摔傷致兩次住院治療無效后死亡，屬于遭受保險合同約定的意外傷害事故，被告主張原告母親因病死亡，不屬于理賠范圍，與事實不符，被告并未提供充分證據(jù)證明原告母親遭受的事故屬于免責(zé)情形，也未提供證據(jù)證明保險公司盡到了提示和說明義務(wù)，故被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定進(jìn)行理賠。依據(jù)保險單上的特別約定，被告應(yīng)當(dāng)給付原告保險理賠款10萬余元。被告不服提起上訴，焦作中院審理后，駁回上訴，維持原判。

法官說法：

本案系人身保險合同糾紛。本案的爭議焦點為被告保險公司是否應(yīng)當(dāng)支付原告保險賠償款。

第一，根據(jù)查明事實，應(yīng)認(rèn)定變更保險合同受益人系投保人張某、被保險人原告母親的真實意思表示。原告及其母親告知保險公司的保險代辦員馬某想要變更受益人為張某，由其代為向保險公司進(jìn)行變更，且投保人張某、被保險人原告母親變更受益人的意思表示已經(jīng)到達(dá)保險人，因保險公司的原因沒有及時辦理受益人變更的批注手續(xù)。因此張某以受益人身份提起本案訴訟符合法律規(guī)定。

第二，根據(jù)原告母親的病歷及治療情況，原告母親在保險期間內(nèi)意外摔傷致兩次住院治療無效后死亡，屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍，被告未能提供充分證據(jù)證明原告母親死亡是自身疾病導(dǎo)致，也未提供充分證據(jù)證明原告母親遭受的事故屬于免責(zé)情形，并就此盡到提示和說明義務(wù)，因此，被告保險公司應(yīng)當(dāng)支付張某保險理賠款。

編輯 陳慧麗

原標(biāo)題：《【以案釋法】人身保險索賠遭拒應(yīng)否理賠？》

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