現(xiàn)實生活中，一些事故無法查明出險原因，從而產(chǎn)生理賠糾紛，對簿公堂。被保險人腦出血死亡是否一概能認定為意外傷害？在被保人死因不明的情況下，法院又該如何處理保險金問題？近日，北京市順義區(qū)人民法院就審理了這樣一起案例。

基本案情

徐先生為某物流公司員工，該公司為全部員工購買了團體意外傷害保險，保險合同約定：意外傷害保險，保險金額為20萬元；團體一年定期壽險，保險金額為10萬元。

2022年12月的一天下午，徐先生休假期間一人獨自在老家縣城一條街上倒地。路人報警后，醫(yī)院救護人員趕到現(xiàn)場，看到徐先生正躺在馬路邊緣，頭面部有擦傷，意識喪失，呼吸減弱。徐先生被送至醫(yī)院后，被診斷為腦干出血，因搶救無效死亡。由于徐先生的死亡時間在保險期限內(nèi)，物流公司積極配合徐先生的家屬尹女士辦理保險理賠手續(xù)。

而保險公司這邊，因不認可徐先生死亡屬于意外，拒絕賠付20萬元的意外傷害保險，僅同意賠付一年定期壽險10萬元。于是，尹女士將物流公司和保險公司訴訟至法院，要求物流公司賠償交通費300元、誤工費600元，要求保險公司支付徐先生意外傷害保險和一年定期壽險共計30萬元及保險理賠款利息損失。

物流公司對徐先生的去世深表遺憾，并稱事發(fā)前，公司為全體員工投保了團體意外傷害保險，這并非法定福利，保險費用由公司承擔(dān)。事發(fā)后，公司已協(xié)助徐某家屬辦理了社保等清算、遺屬待遇申領(lǐng)等手續(xù)，額外給予家屬2萬元慰問金，也第一時間向保險公司反饋公司認定徐先生的死亡為意外死亡，需要索賠30萬。物流公司愿意賠付尹女士交通費、誤工費共計900元。

保險公司辯稱，原告申請理賠事項不符合保險合同約定的賠付情形。徐先生事發(fā)當(dāng)時的出診記錄記載及死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書載明“死亡原因為腦出血”。腦出血在神經(jīng)病學(xué)上是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，徐先生僅存在頭面部擦傷，并無明顯顱腦外傷的表現(xiàn)，應(yīng)屬于疾病范疇，并非意外摔傷頭部導(dǎo)致顱腦外傷引發(fā)腦出血的表現(xiàn)，故不符合案涉保險合同約定的意外身故的賠付條件。另外，根據(jù)出險地照片可知，該地點不具備發(fā)生嚴重意外摔傷的條件，故本案不屬于案涉保險合同約定的意外傷害范疇。保險公司未怠于履行自身義務(wù)，原告主張的理賠金利息損失無法律和事實依據(jù)。

法院判決

當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。物流公司作為投保人與保險公司訂立的保險合同，系各方真實意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，當(dāng)事人應(yīng)按照合同約定全面履行各自義務(wù)。物流公司同意支付尹女士900元，法院不持異議。

本案中，雙方的爭議焦點為保險公司是否應(yīng)當(dāng)按照團體意外傷害保險項下給付意外身故保險金20萬元。意外傷害保險合同是以被保險人遭受意外傷害及由此致殘或者死亡為保險標(biāo)的的保險合同。意外傷害為遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用《中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條規(guī)定，被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。

徐先生作為被保險人，其因腦出血導(dǎo)致死亡毋庸置疑，但徐先生腦出血導(dǎo)致其死亡是徐先生自身原因引起腦出血還是外來原因引起腦出血抑或是內(nèi)外因混合作用導(dǎo)致，雙方各執(zhí)一詞。若徐先生因摔倒引發(fā)腦出血導(dǎo)致死亡，符合保險合同約定的意外傷害導(dǎo)致死亡，屬于承保的保險事故。若徐先生因腦出血導(dǎo)致摔倒進而導(dǎo)致死亡，屬于自身疾病，不符合意外傷害事故要求，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。尹女士、保險公司已盡其所能提供了與確認保險事故性質(zhì)、原因和損失程度等有關(guān)的證明材料，由于事發(fā)突然，事發(fā)過程未獲取監(jiān)控資料，也沒有其他證據(jù)證明徐先生倒地前、倒地時狀況，徐先生遺體已被火化，火化前未做尸檢，鑒于現(xiàn)有狀況無法通過鑒定準(zhǔn)確確定徐先生腦出血的原因。故本案符合上述最高人民法院司法解釋的規(guī)定，法院根據(jù)實際情況酌情分配保險金。對于尹女士主張的利息損失，鑒于保險公司未及時理賠意外身故保險金20萬元系因雙方存在爭議，并非惡意拒賠，同時尹女士亦未及時提交一年定期壽險的理賠材料，故法院對尹女士要求利息的主張不予支持。

最終，順義法院判決物流公司給付尹女士900元，保險公司給付尹女士一年定期壽險10萬元，酌定保險公司給付尹女士意外身故保險金10萬元，駁回尹女士的其他訴訟請求。判決作出后，雙方當(dāng)事人均未提出上訴，物流公司、保險公司已經(jīng)按照判決履行完畢。

法官說法

保險的作用在于匯集社會成員個人力量成立風(fēng)險共同體，在成員發(fā)生事故時給予經(jīng)濟補償，是現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)移及分散風(fēng)險的重要方式。投保人投保的主要目的在于事故發(fā)生時能夠使受益人或被保險人獲得保險賠付以彌補損失，此種目的凸顯于以死亡為給付條件的意外傷害保險之中，關(guān)乎被保險人近親屬的生活的維持，意義重大。

然而實踐中，頻頻出現(xiàn)被保險人死亡但無法查明是承保事故導(dǎo)致的，或是因其自身疾病造成的情形，這就使被保人無法順利得到賠付、彌補損失。此時若一味按照“誰主張、誰舉證”的一般舉證責(zé)任規(guī)則，要求原告方承擔(dān)被保險人損害系承保事故引起的舉證責(zé)任，或者反過來，要求由保險人承擔(dān)被保險人損害的原因系非承保事故引發(fā)的舉證責(zé)任，都容易產(chǎn)生結(jié)果失衡的裁判。

在此背景下，最高人民法院出臺了相關(guān)司法解釋，規(guī)定被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定死因的情況下，法官可以行使自由裁量權(quán)，綜合雙方的舉證情況，判斷承保風(fēng)險所占事故原因的比例或程度，最終按照相應(yīng)的比例，判決保險公司支付的保險金。

本案中徐先生腦出血導(dǎo)致其死亡，通過本案全部證據(jù)材料無法確定徐先生的腦出血是內(nèi)因引起還是外因作用引起，難以確定其死亡是承保事故、非承保事故抑或是免責(zé)事由造成的，因此法院援引上述司法解釋，結(jié)合死者個人身體狀況等因素，酌情分配保險金，判決保險公司按50%的比例支付保險金，從而合理分擔(dān)損失。

文字：商興加

原標(biāo)題：《案件快報 | 腦出血死亡≠意外身故，保險公司仍應(yīng)支付保險金》

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