被保險(xiǎn)人購買了醫(yī)療保險(xiǎn)，患病住院后保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠。10年前的過往病史，是否能作為保險(xiǎn)公司免責(zé)的依據(jù)？近日，騰沖法院審理了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案，妥善保護(hù)了保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

案件詳情

2023年6月20日，原告閆某的兒媳經(jīng)案外人段某推薦在被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司騰沖支公司（下稱保險(xiǎn)公司）處為原告投保醫(yī)療保險(xiǎn)，被告保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員為方便快捷出單，直接向段某發(fā)送保費(fèi)付款二維碼，再由段某將付款二維碼轉(zhuǎn)發(fā)給原告的兒媳直接交費(fèi)，閆某兒媳支付了保費(fèi)1088元后，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員又向段某發(fā)送電子保單，再由段某將電子保單發(fā)送給閆某的兒媳。該醫(yī)療保險(xiǎn)保單約定保險(xiǎn)期間自2023年6月21日0時起至2024年6月20日24時止，等待期為投保后三十日。2023年7月27日，閆某因身體不適到騰沖市人民醫(yī)院檢查，診斷意見為某部位惡性腫瘤。2023年8月11日，原告到云南省腫瘤醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院云南省癌癥中心就醫(yī)，病理診斷與之前一致。經(jīng)住院治療，閆某用去醫(yī)療費(fèi)用21786.83元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付13972.37元后，個人自付7814.46元。出院后，閆某向保險(xiǎn)公司申請保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為原告投保時沒有如實(shí)告知過往病史，拒絕理賠。故原告訴訟來院。

另查明，2013年5月21日，原告閆某曾在云南省腫瘤醫(yī)院就診，但就診記錄與本次病灶位置不一致。

法院審理

法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告向被告投保，并實(shí)際交納了保費(fèi)，雙方保險(xiǎn)合同關(guān)系成立。被告作為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容及保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。本案中被告為方便快捷出單，未向原告發(fā)送電子投保鏈接，要求原告嚴(yán)格按照流程進(jìn)行投保，也未要求原告在《投保確認(rèn)書》中對投保人的健康狀況進(jìn)行確認(rèn)，僅向原告發(fā)送付款二維碼及電子保單即完成投保事宜，被告工作中存在過失?，F(xiàn)被告未提交證據(jù)證明其在訂立合同時對保險(xiǎn)內(nèi)容向投保人作出明確說明，也無證據(jù)證明原告投保時未如實(shí)告知過往病史，或者原告在等待期后確診的疾病發(fā)病原因與原告2013年5月21日就診的病情有因果關(guān)系，故原告要求被告賠償保險(xiǎn)金的訴訟請求正當(dāng)、合法，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。最終，法院判令被告賠償原告保險(xiǎn)金7814.46元。

法官提醒

保險(xiǎn)合同是最大誠信合同，當(dāng)事人在訂立保險(xiǎn)合同時應(yīng)當(dāng)遵守誠實(shí)信用原則。對投保人而言，應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)，即投保人在訂立保險(xiǎn)合同時，如實(shí)向保險(xiǎn)人告知保險(xiǎn)標(biāo)的的情況，以使保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)標(biāo)的的情況及所處的危險(xiǎn)有客觀真實(shí)的認(rèn)識，從而決定是否承保及以何種費(fèi)率承保。對保險(xiǎn)人而言，應(yīng)當(dāng)履行提示和明確說明義務(wù)。未履行如實(shí)告知義務(wù)或明確說明義務(wù)的，可能導(dǎo)致保險(xiǎn)合同的解除或有關(guān)條款的無效。同時，人的身體是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，某一時期的身體異常情況并不能直接與某一重大疾病相掛鉤，在現(xiàn)實(shí)生活中，有些疾病的癥狀是相似的，在未經(jīng)最終確診的情況下，不能由于患者有相似癥狀就直接推斷與某種疾病相關(guān)聯(lián)。重疾屬于醫(yī)學(xué)問題，具有高度的專業(yè)性、科學(xué)性，僅以生活經(jīng)驗(yàn)作為裁判理由依據(jù)并不充分，故而保險(xiǎn)公司主張的免責(zé)理由并不成立，理應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

原標(biāo)題：《被保險(xiǎn)人有過往病史，在保險(xiǎn)等待期后確診，保險(xiǎn)公司需要賠償嗎》

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