健康險
尤其是重疾險作為高價值保障型產(chǎn)品
一直備受人們青睞
2023年，我國商業(yè)健康險市場保費(fèi)規(guī)模為9035億元，較2022年同期增長4.4%。然而，購買了健康險，并不意味著保險公司將無條件承接投保人的健康風(fēng)險。在投保人未對自身身體健康狀況如實(shí)告知的情況下，保險公司經(jīng)常以此為由拒賠。對于常見的結(jié)節(jié)、囊腫等疾病，投保時未告知，保險公司能不能因此拒賠呢？近日，鼓樓法院審結(jié)一起健康保險合同糾紛案件。
基本案情
2019年11月，張女士體檢發(fā)現(xiàn)存在卵巢囊實(shí)性結(jié)節(jié)及右卵巢強(qiáng)回聲團(tuán)。由于并無顯著癥狀，張女士未進(jìn)行手術(shù)治療。
2020年4月，張女士投保了某保險公司的醫(yī)療險，保障項(xiàng)目包含惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償200萬元。保險條款約定，張女士應(yīng)如實(shí)告知目前及過往未出現(xiàn)過惡性腫瘤、良性腫瘤（不包括子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、卵巢囊腫）等。若其健康狀況與告知內(nèi)容不符，保險公司有權(quán)拒絕承保；若發(fā)生保險事故，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。張女士另簽署了《投保人聲明》，其健康狀況符合要求，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款已充分理解并接受。
2020年9月，張女士因病住院，并確診卵巢惡性腫瘤，隨后，進(jìn)行了手術(shù)治療與化療，共支付自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用5萬余元，期間，張女士向保險公司申請理賠。
2020年12月，保險公司以張女士在獲得被保資格前，已患有與本次索賠疾病相關(guān)的既往癥，該次事故所造成的損失屬于責(zé)任免除范圍為由拒賠。張女士隨即將保險公司訴至鼓樓法院。
張女士體檢報告上所載的結(jié)節(jié)囊腫
是否屬于既往癥？
保險公司能否以張女士
未履行如實(shí)告知義務(wù)拒賠？
法院審理
鼓樓法院經(jīng)審理認(rèn)為，張女士于2019年11月所患“卵巢囊實(shí)性結(jié)節(jié)及右卵巢強(qiáng)回聲團(tuán)”性質(zhì)并不明確，且無證據(jù)證明彼時張女士已出現(xiàn)了惡性腫瘤相關(guān)明顯癥狀。在此情形下，不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的一般普通謹(jǐn)慎人士難以就腫瘤性質(zhì)及風(fēng)險進(jìn)行準(zhǔn)確評估，要求其立即就性質(zhì)未定的腫物進(jìn)行手術(shù)治療亦有違常理。若將確診癌變前性質(zhì)未明確的腫物均認(rèn)定為既往癥范疇，將不當(dāng)減輕保險人責(zé)任，加重被保卵巢囊險人責(zé)任，不符合投保人的投保預(yù)期。因此，保險公司認(rèn)為張女士在投保前患有既往癥而拒賠，于法無據(jù)，亦有違公平。此外，保險公司在向投保人詢問時，在問卷中明確說明卵巢囊腫不屬于應(yīng)當(dāng)告知的疾病。現(xiàn)保險公司再以此主張張女士未履行如實(shí)告知義務(wù)，于法無據(jù)。
法院判決
鼓樓法院判決保險公司支付張女士保險金5萬余元。判決作出后，保險公司不服，提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。
法官提醒
在全民健康時代來臨的今天，了解健康險的賠付條件以及保險公司的拒賠理由尤為重要。通常而言，未如實(shí)進(jìn)行健康告知、在等待期內(nèi)因非意外傷害出險、不符合理賠條件或觸及其他免責(zé)條款均可能導(dǎo)致保險公司拒賠。
投保人與保險公司應(yīng)該如何做
才能實(shí)現(xiàn)健康險的創(chuàng)設(shè)目的
符合雙方合同預(yù)期并保障投保人的合法權(quán)益？
對投保人
要充分理解保險合同。應(yīng)仔細(xì)閱讀保險合同中關(guān)于保障項(xiàng)目、保險金額、免責(zé)條款等相關(guān)約定，在確保清楚理解合同內(nèi)容的前提下投保。
要履行如實(shí)告知義務(wù)。投保人應(yīng)在清楚“既往癥”“重大疾病”等相關(guān)定義的前提下對保險人如實(shí)告知身體狀況，避免出現(xiàn)因隱瞞既往癥而導(dǎo)致保險人拒絕出險的情形。
對于體檢狀況要如實(shí)告知保險公司，特別是當(dāng)保險人明確要求提供相關(guān)體檢報告或陳述既往病史時，不得有意隱瞞，防止日后因此遭到拒賠。
對保險公司
要對專業(yè)術(shù)語、定義進(jìn)行充分說明。由于健康保險合同涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，保險人應(yīng)以普通理性人能夠理解的標(biāo)準(zhǔn)對合同中相關(guān)術(shù)語或定義進(jìn)行說明，使投保人清楚理解合同內(nèi)容。細(xì)化保險條款，對于常見的可能導(dǎo)致不予理賠的疾病或癥狀應(yīng)當(dāng)盡可能在保險條款或投保單中列明，讓投保人對投保風(fēng)險具有明確預(yù)期。
要對免責(zé)條款進(jìn)行特別提示說明。在保險合同中，以加粗、加黑等形式對責(zé)任免除情形、免賠額、免賠率等特別提示，并通過口頭或書面形式進(jìn)行特別說明。
承保前的調(diào)查應(yīng)當(dāng)防止形式化。對于需要投保人如實(shí)告知的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)具體明確，將承保風(fēng)險調(diào)查工作前置到保險合同訂立階段進(jìn)行。對于需要投保人如實(shí)告知的事項(xiàng)，尤其是影響到保險人決定是否承保的問題，應(yīng)當(dāng)具體明確。
原標(biāo)題：《有結(jié)節(jié)囊腫未告知，保險公司能拒賠么？》