據(jù)第一財經(jīng)記者了解，光是4月23日，就有上海“滬惠?！薄B門“惠廈?！?、東莞“莞家福”三款2024年版惠民保產(chǎn)品上線。其中，從“滬惠?！笔紫斜９?span id=stock_sh601601>中國太保處獲取的數(shù)據(jù)顯示，截至4月27日，2024版“滬惠?！眳⒈Ｈ藬?shù)已超250萬。

　　事實上，從2020年惠民保元年以來，今年是大部分惠民保運行的第三年至第五年，惠民保呈現(xiàn)出怎樣的迭代趨勢？可持續(xù)發(fā)展這一惠民保不變的核心問題又該如何解答？第一財經(jīng)記者為此采訪了多名業(yè)內(nèi)人士。

　　惠民保的迭代出現(xiàn)這些趨勢

　　作為普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險，2020年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（業(yè)內(nèi)俗稱“惠民?！保┮颉罢硶?、低門檻、低保費、高保額”等特點，一躍成為保險業(yè)頂流，彌合了社會保險與商業(yè)保險之間的斷層，滿足多樣化醫(yī)療保障需求，2020年也因此被稱為惠民保元年。

　　經(jīng)過這四年多的發(fā)展，惠民保在全國各地“開花”。在國華人壽近日舉辦的“普惠金融推進月”媒體沙龍上，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格表示，截至2023年，我國共有30省173個地區(qū)317個地級市推出了243款惠民保產(chǎn)品，累計1.68億人次參保，保費約190億元。

　　從這幾年的發(fā)展來看，經(jīng)過三到五年迭代的惠民保產(chǎn)品發(fā)展趨勢是怎樣的？

　　參與了近160個城市惠民保項目的鎂信健康相關(guān)負責(zé)人表示，惠民保責(zé)任調(diào)整會綜合參保人的參保意愿、賠付水平、政府指導(dǎo)意見等綜合因素考量。

　　綜合來看，惠民保的迭代首先體現(xiàn)在產(chǎn)品的責(zé)任升級上，例如增加了高值藥械、罕見病藥品、海外特藥、質(zhì)子重離子責(zé)任等；覆蓋人群適當(dāng)擴大，覆蓋帶病體和新市民、企業(yè)客戶等；責(zé)任和目錄管理精細化，例如形成院內(nèi)自費清單等。

　　以上述4月23日同日上線的三個產(chǎn)品舉例，在保障人群上，2024年“惠廈保”參保人群就由此前的廈門市基本醫(yī)保參保人擴大至廈門戶籍的異地基本醫(yī)保參保人。而“滬惠保”和“莞家?！眲t就針對連續(xù)無理賠參保人給予了差異化優(yōu)待的免賠額。

　　而觀察“滬惠保”等惠民保產(chǎn)品，特藥的增加和調(diào)整出現(xiàn)在了大多數(shù)惠民保產(chǎn)品的迭代之中。例如升級后的“惠廈?！?，國內(nèi)特藥數(shù)量從原來37種增至50種，“港澳藥械通”納入了今年的“莞家福”保障，“滬惠?！钡膰鴥?nèi)特定高額藥品和海外特藥也分別從去年的36種和15種擴增至41種及28種。

　　上述鎂信健康相關(guān)負責(zé)人對此分析稱，特藥目錄有一個動態(tài)調(diào)整機制。整體而言，藥品目錄制定和調(diào)整會考慮藥品的臨床有效性和先進性，以及考慮藥物經(jīng)濟學(xué)和惠民?；鹂沙袚?dān)性，確保滿足惠民保公平性、普惠性和可持續(xù)性。此外，也會考慮國家醫(yī)保藥品集采和醫(yī)保目錄納入情況，納入醫(yī)保外的先進特藥，確?；菝癖︶t(yī)保形成有效補充。

　　惠民保的第二個迭代趨勢則體現(xiàn)在增值服務(wù)的豐富上，比如藥品折扣福利、體檢/洗牙/中醫(yī)、線上問診、疾病預(yù)防等服務(wù)。例如“滬惠?！苯衲晷略鰠⒈Ｈ嗽谏虾Ｊ芯€下超過2000家指定藥房及線上指定商城自費購藥九折優(yōu)惠這一權(quán)益。另外，理賠體驗優(yōu)化以及運營常態(tài)化都是這幾年來惠民保迭代的趨勢所在。

　　惠民保vs百萬醫(yī)療險

　　仍有不少民眾對于惠民保和以百萬醫(yī)療險為代表的純商業(yè)保險有何區(qū)別，該如何選擇“一頭霧水”。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，從定位上來看，惠民保自身具有復(fù)雜性，其既有商業(yè)保險的基本特征，居民自愿購買；又兼具普惠性，保費較低且多數(shù)產(chǎn)品接受帶病人群投保，因此業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為其介于政策性保險及純商業(yè)保險之間。

　　上海財經(jīng)大學(xué)金融保險研究所所長、博士生導(dǎo)師粟芳表示，惠民保和百萬醫(yī)療險兩者各具優(yōu)勢和弱點，有各自適合的目標(biāo)人群。以滬惠保為例，其覆蓋上海所有社保人員，但更照顧老年及健康弱勢人群；而百萬醫(yī)療只青睞健康甚至年輕人群，但保障責(zé)任更為豐富，兩者形成完美的互補。因此，粟芳建議，老年人和既往癥人群一定要參加滬惠保；年輕人和健康者則首選長期百萬醫(yī)療險，同時補充滬惠保。

　　“惠民保與商業(yè)保險定位差異明顯，互為補充。”粟芳認(rèn)為，惠民保這類普惠保險在滿足老年人、農(nóng)民、新市民等特定群體的保險需求方面發(fā)揮著不可替代的作用，而商業(yè)健康保險則通過提供更多樣化的產(chǎn)品與服務(wù)，為社會大眾提供了更高層次的保障選擇。兩者之間的合作，將有助于構(gòu)建更加完善的醫(yī)療保障體系。

　　可持續(xù)發(fā)展仍是核心問題

　　但對保險公司來說，普惠保險的運營不是一件容易的事。

　　中國太保董事長傅帆在近日接受第一財經(jīng)記者專訪時表示：“普惠金融推進中有一定挑戰(zhàn)，既要增強受益人群獲得感，又要有可持續(xù)性。這對產(chǎn)品設(shè)計、成本控制等都提出了更高要求?！?/p>

　　具體到惠民保類產(chǎn)品，如果覆蓋率和賠付率太低，產(chǎn)品會失去普惠意義，同時也會造成獲得感的下降，從而陷入健康人群退出僅剩帶病體的“死亡螺旋”；賠付率太高，商業(yè)保險公司會出現(xiàn)經(jīng)營虧損，其可持續(xù)性自然也會大打折扣。部分省市對于惠民保的賠付率有最低要求，因此會出現(xiàn)部分地區(qū)的惠民保產(chǎn)品追溯理賠或者臨時放寬部分理賠條件的現(xiàn)象，同時這類產(chǎn)品也要求險企做好精算假設(shè)及成本控制，靠近“保本微利”的目標(biāo)。

　　上述鎂信健康相關(guān)負責(zé)人表示，惠民保項目的核心挑戰(zhàn)是可持續(xù)性的問題，尤其體現(xiàn)在籌資可持續(xù)和理賠可持續(xù)。在籌資上，項目分化比較嚴(yán)重，部分項目的政府參與力度下降，保險公司的參保量下降，健康體的脫落率高，且?guī)Р◇w占比升高，保費資金池規(guī)模不足。在理賠上，部分項目的賠付率上升較快，綜合成本率接近和超過100%，給保險公司的持續(xù)經(jīng)營帶來一定挑戰(zhàn)。惠民保的可持續(xù)發(fā)展需要政府、保險公司、第三方、藥企、再保公司等多個方面的共同努力和合作推進。

　　龍格表示，目前來看，大部分地方的惠民保產(chǎn)品可持續(xù)性還沒有出現(xiàn)太大問題，目前在持續(xù)地向前推進。以“滬惠?！睘槔?，記者獲悉，目前其參保人中既往癥人群占比與去年一致，在3%左右，同時參保人整體年齡結(jié)構(gòu)亦與既往相當(dāng)，整體發(fā)展穩(wěn)定。上述這兩項指標(biāo)是評判惠民保可持續(xù)性的重要參考指標(biāo)。

　　但也有業(yè)內(nèi)人士表示，從去年開始，全國多個惠民保項目的參保人數(shù)出現(xiàn)下行，下行幅度大多在20%~30%之間，這顯然不是個好信號。

　　記者從市場上了解到，產(chǎn)品停運和險企退出有多種因素造成，其中確實有出現(xiàn)經(jīng)營虧損的，也有一個城市多個產(chǎn)品造成部分產(chǎn)品投保率過低險企主動停止或者被要求停止運營的；而針對部分養(yǎng)老保險公司的退出，根據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，主要系養(yǎng)老險公司專注主業(yè)的監(jiān)管要求所致。第一財經(jīng)記者注意到，在持續(xù)運營的2024版“滬惠?！惫脖ｓw名單中，泰康養(yǎng)老和太平養(yǎng)老就同時退出。

　　破解可持續(xù)發(fā)展難題，業(yè)內(nèi)有這些建議

　　從部分保險公司已有的做法來看，除了在保費可控的情況下保障不斷升級之外，基本會從擴大投保基數(shù)和增加可獲得感兩大方面來進行。

　　作為蘇州地區(qū)“蘇惠?！钡闹鞒斜９?，東吳人壽相關(guān)負責(zé)人就表示，一是通過與政府部門的進一步融合，借助公共部門的力量來擴大影響，來提高老百姓的保險意識。二是通過增加健康年輕群體的獲得感，吸引他們持續(xù)參與惠民保項目，來優(yōu)化惠民保的參保年齡結(jié)構(gòu)。例如針對預(yù)約周期較長的HPV疫苗與第三方合作提供預(yù)約期僅需一周的服務(wù)，上述負責(zé)人表示，該服務(wù)吸引了18000人申請。數(shù)據(jù)顯示，“蘇惠?！比ツ晖侗Ｈ藬?shù)為200萬人，較上一年的150萬人有較大增長。

　　亦有另一家大型險企高管表示，會拿出過往惠民保產(chǎn)品的結(jié)余，用于支持低收入群體、困難群體等部分特殊群體，反哺社會，來增加普惠性產(chǎn)品的社會獲得感及普惠性。

　　針對如何進一步優(yōu)化惠民保產(chǎn)品，鎂信健康表示，可從籌資、支付和服務(wù)三方面切入。

　　具體來說，從籌資端來看，可探索產(chǎn)品責(zé)任的升級，例如續(xù)保優(yōu)待、分級定價、長期可調(diào)費率等，在產(chǎn)品升級上不斷鏈接先進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進參保和續(xù)保。在宣傳推廣上，可更高效地利用多種創(chuàng)新渠道，例如新媒體、異業(yè)合作等。

　　從支付端來看，可針對醫(yī)保外自費的醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材，建立商保目錄管理機制，使基金支付更具臨床應(yīng)用價值、療效優(yōu)、價格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)。此外，通過實現(xiàn)醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通共享，對惠民保等普惠保險業(yè)務(wù)進行準(zhǔn)確的風(fēng)險預(yù)判和合理的分析判斷，助力險企實現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控、降本增效。

　　從服務(wù)端來看，做好更有感知的服務(wù)，提升客戶黏性，針對性地為大眾設(shè)計一些高頻且真正有價值的健康管理服務(wù)，從而提升未獲賠人群的續(xù)保率。

　　龍格則建議稱，一是保費分年齡段，職工、居民、既往癥群體也應(yīng)分類設(shè)置保費；二是大幅度降低免賠額，增加獲得理賠的人數(shù)和比例；三是參考醫(yī)保制度，設(shè)計分段報銷比例，防范過度醫(yī)療；四是持續(xù)優(yōu)化特藥目錄，醫(yī)保外藥械可設(shè)部分限額或比例（特別是可擇期手術(shù)等）；五是提供持續(xù)參保優(yōu)待和無理賠優(yōu)待，提高年輕、健康人群持續(xù)參保；六是適當(dāng)定義既往癥，應(yīng)用健康科技大數(shù)據(jù)盡早識別既往癥人群；七是引入健康風(fēng)險減量管理，如五癌兩病類主要健康風(fēng)險篩查。

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責(zé)任編輯：張文