意外傷害身故險和意外傷害險，傻傻分不清楚，是投保人的責(zé)任，還是保險公司的責(zé)任？程某意外受傷后向保險公司索賠醫(yī)療保險金、殘疾保險金等，保險公司以程某投保的是團(tuán)體意外傷害身故保險金，不符合身故條件為由，拒絕理賠傷殘保險金。近日，安徽省宣城市宣州區(qū)人民法院審結(jié)了一起人身保險合同糾紛案，判決保險公司因存在締約過失責(zé)任，導(dǎo)致投保人投保險種錯誤，已投保的保險合同未能生效，賠償程某意外殘疾保險金40000元。同時，判決保險公司對另一項(xiàng)保險理賠請求，按照生效的保險合同約定，給付程某意外傷害醫(yī)療保險金10000元、意外住院津貼1500元，并駁回程某的其他訴請。
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程某系宣城市某裝卸公司（簡稱“裝卸公司”）雇員，該公司于2022年7月18日為35名雇員在某保險合肥分公司（簡稱“保險公司”）投保團(tuán)體意外傷害身故保險，附加意外傷害醫(yī)療保險及意外傷害住院津貼保險，同時，保險單附裝卸公司雇員姓名清單（含程某），清單載明保險期間為2022年7月19日至2023年7月18日以及每人傷殘限額、每人醫(yī)療費(fèi)限額等，支付保險費(fèi)20375元。
2022年8月30日,程某因意外受傷前往醫(yī)院就診，傷情經(jīng)診斷為左側(cè)肋骨多根多處骨折,斷端錯位,后經(jīng)手術(shù)等治療共計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)18026.7元。2023年3月3日,安徽某司法鑒定中心對程某傷情鑒定其傷殘等級為十級。因與保險公司就理賠事宜協(xié)商不一，無奈之下，程某將保險公司訴至法院，請求判令保險公司支付其傷殘保險金50000元、醫(yī)療保險金10000元、住院津貼保險金1500元等，共計(jì)61500元。
法院審理認(rèn)為，關(guān)于雙方簽訂的團(tuán)體意外傷害身故保險合同，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十四條第一款規(guī)定“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認(rèn)可保險金額的，合同無效”，本案團(tuán)體意外傷害身故保險合同未經(jīng)被保險人同意并認(rèn)可保險金額，屬于無效合同，故對程某要求保險公司按照團(tuán)體意外傷害身故保險給付殘疾保險金的訴訟請求，不予支持。
故本案的爭議焦點(diǎn)系關(guān)于投保的意外傷害身故險，保險公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)締約過失責(zé)任，法院認(rèn)為，結(jié)合程某提交的保險單及雇員清單和法庭查明的情況，法院有理由確信投保人訂立合同的目的在于當(dāng)被保險人因意外受傷致殘或死亡時，保險公司向被保險人、受益人給付死亡或傷殘保險金，即投保人的真實(shí)意思表示應(yīng)該是為其雇員投保團(tuán)體意外傷害險。
保險公司作為專業(yè)的保險機(jī)構(gòu)，完全有能力區(qū)分團(tuán)體意外傷害身故保險和團(tuán)體意外傷害保險兩種險種保障項(xiàng)目及被保險人利益上的不同，其在向投保人推薦保險產(chǎn)品時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行如實(shí)告知和說明。本案中，保險公司未舉證證明其就險種性質(zhì)、區(qū)別進(jìn)行告知和說明，其在承保過程中存在過錯。
根據(jù)保險公司在締約過程中存在過錯程度，認(rèn)定保險公司按80%比例，對程某根據(jù)團(tuán)體意外傷害險應(yīng)取得的意外殘疾保險金承擔(dān)賠償責(zé)任，即應(yīng)賠償程某意外殘疾保險金40000元。針對保險公司的辯解，程某非因意外受傷，但未提交證據(jù)證明該傷情屬于保險責(zé)任免除范圍，故對保險公司辯解意見不予采納。
同時，裝卸公司與保險公司簽訂的意外傷害醫(yī)療保險合同及意外傷害住院津貼保險合同合法有效，雙方應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定履行己方義務(wù)。裝卸公司已如約履行了繳納保險費(fèi)義務(wù)，現(xiàn)被保險人程某在保險期間內(nèi)因意外受傷住院治療，屬于雙方保險合同約定的保險事故，對程某要求保險公司按照意外傷害醫(yī)療保險合同及意外傷害住院津貼保險合同約定，給付意外傷害醫(yī)療保險金10000元、意外住院津貼1500元的訴訟請求予以支持。據(jù)此，法院作出前述判決。判決后，雙方均未上訴。
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原標(biāo)題：《保險理賠遭拒，竟因險種投保錯誤 誰擔(dān)責(zé)？》