原標(biāo)題：漲價、限制門診次數(shù)、續(xù)保加費！這款高端醫(yī)療險責(zé)任調(diào)整引爭議 到底合不合理？

　　財聯(lián)社4月26日訊（記者 夏淑媛） 近日，友邦人壽一款高端醫(yī)療險“漲價、限制門診次數(shù)、續(xù)保加費”引起行業(yè)熱議的同時，也引發(fā)消費者對其產(chǎn)品持續(xù)性和穩(wěn)定性的擔(dān)憂。

　　據(jù)知情人士向財聯(lián)社記者透露，這款名為“友邦傳世無憂（2024）高端醫(yī)療保險”的產(chǎn)品將從5月1日起開始執(zhí)行新條款，保障責(zé)任調(diào)整的關(guān)鍵點在于續(xù)保規(guī)則和費率的變化。此外，新調(diào)整還涉及昂貴醫(yī)院列表的變更。

　　綜合多位業(yè)內(nèi)人士的觀點：新條款多管齊下，在減少產(chǎn)品賠付責(zé)任的同時，提高了續(xù)保費率，客戶保障權(quán)益有所降低。但在我國高端醫(yī)療險市場尚處于尋找盈虧平衡的階段，新調(diào)整一方面是規(guī)避客戶鉆空子薅羊毛的逆選擇風(fēng)險；另一方面也是為了管控醫(yī)院過度醫(yī)療，避免產(chǎn)品墮入“死亡螺旋”的陷阱。

　　漲價、限制門診次數(shù)、續(xù)保加費！友邦一款高端醫(yī)療險責(zé)任調(diào)整引爭議

　　據(jù)知情人士向財聯(lián)社記者透露，圍繞產(chǎn)品責(zé)任調(diào)整，市場爭議的焦點主要在以下三方面：

　　一是門診賠付次數(shù)和比例減少。據(jù)悉，友邦傳世無憂（2024）高端醫(yī)療保險將私立醫(yī)院從原來45次都是100%賠付，降低到只有前10次可以100%賠付；第11-20次只賠付70%，客戶需要自己承擔(dān)30%；第21次以上，保險公司只賠付50%。

　　“限制門診次數(shù)和賠付比例，這是客戶投訴的主要原因，投保的客戶說當(dāng)初就是看重45次門診次數(shù)100%賠付投保的，這才投保完不久就調(diào)整”某保險平臺經(jīng)紀人對財聯(lián)社記者表示。

　　二是次年續(xù)保費率規(guī)則生變。據(jù)了解，該產(chǎn)品新續(xù)保政策規(guī)定，如果當(dāng)年私立醫(yī)院門急診大于10次，第二年開始提價25%，次年小于10次，會取消加費，使用標(biāo)準(zhǔn)費率。

　　“從市場來來看，其他同類高端醫(yī)療險每年賠付10次以上，次年續(xù)保保費大致漲幅10%左右，而友邦新的續(xù)保規(guī)則下第二年大幅漲價25%，對于經(jīng)常去門診的客戶不太友好，這也是客戶抱怨的地方。”上述人士介紹。

　　三是昂貴醫(yī)院列表調(diào)整。此次新調(diào)整還涉及昂貴醫(yī)院列表的變更，友邦新增了6家昂貴醫(yī)院，其中包含怡德醫(yī)院，天壇普華、善方、優(yōu)仕美地和上海東方國際等。

　　過去，很多保險公司如果要把某個醫(yī)院調(diào)整為昂貴醫(yī)院，會在產(chǎn)品升級時候進行，客戶再次續(xù)?？梢赃x擇是否包含想去的昂貴私立醫(yī)院，新產(chǎn)品也給客戶更多靈活性選擇。但友邦這次是在保單期間集體調(diào)整，有的客戶續(xù)保完就被告知自己的保險計劃中常去的醫(yī)院被列為昂貴醫(yī)院，這導(dǎo)致客戶很被動。

　　“整體來看，由于此前承保相對寬松，而這次調(diào)整多管齊下，有的地方責(zé)任一刀切，并不是在續(xù)保時變更，導(dǎo)致很多客戶認為力度過大，完全超出預(yù)期。”業(yè)內(nèi)人士表示。

　　高端醫(yī)療險產(chǎn)品在保險期間調(diào)整保障責(zé)任到底合不合理？

　　針對業(yè)內(nèi)爭議，又該如何看待該款產(chǎn)品減少賠付責(zé)任、提高續(xù)保費率呢？

　　在大灣區(qū)保險學(xué)院創(chuàng)始人牟劍群看來，作為一年期短期健康險，高端醫(yī)療險沒有保證續(xù)保條款，保險責(zé)任不定期就會更新迭代。

　　據(jù)悉，早在2021年，原銀保監(jiān)會下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》中就規(guī)定，保險公司開發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在保險條款中明確表述為“不保證續(xù)?！睏l款。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，從本次產(chǎn)品責(zé)任調(diào)整來看，主要限制了客戶去看門診的次數(shù)。其實，對于一般成年人而言，一年中看門診的次數(shù)在10次以內(nèi)是合理的，如果客戶沒有濫用的意圖，一年10次門診的全額賠付應(yīng)該夠用。

　　據(jù)美世達信發(fā)布的《2023—2024年度高端醫(yī)療保險福利市場實踐調(diào)研報告》顯示，從消費者就醫(yī)習(xí)慣來看，2022年度人均就診次數(shù)最高為5.3次，年度人均就診金額為8551元。

　　從高端醫(yī)療險的賠付支出來看，門診費用占比最大?！案叨酸t(yī)療計劃大多為100%賠付，且不與社保掛鉤，因此門診年度人均就診金額約等于門診年度人均賠付金額。8551元的門診年度人均就診金額處于較高水平，且門診賠款占總賠款的59.6%，相應(yīng)也導(dǎo)致了高端醫(yī)療計劃較高的保費水平?！睒I(yè)內(nèi)人士介紹。

　　但是，從消費者權(quán)益角度來看，不利影響也是顯而易見。畢竟，保險責(zé)任關(guān)乎客戶利益，不管能否用到10次以上的門診責(zé)任，客戶都會覺得自己獲得的保障權(quán)益比原來少了。

　　在業(yè)內(nèi)人士看來，為了讓一款醫(yī)療險能夠長期健康經(jīng)營下去，保險公司每年去做適度的責(zé)任和費率調(diào)整都是合理的，但調(diào)整時也需要兼顧客戶的接受程度，避免用力過猛。

　　醫(yī)療資源濫用、過度醫(yī)療，我國高端醫(yī)療保險市場面臨兩大挑戰(zhàn)

　　事實上，在友邦產(chǎn)品責(zé)任調(diào)整引發(fā)行業(yè)爭議背后，也折射了很多公司在高端醫(yī)療險經(jīng)營上的難題。

　　據(jù)悉，目前很多保險公司在高端醫(yī)療險業(yè)務(wù)的經(jīng)營上大多處于虧損狀態(tài)。2023年底，在中國高端醫(yī)療險市場已經(jīng)深耕17年之久的保柏（BUPA），就因為持續(xù)虧損退出中國市場。

　　據(jù)匯銀林泰創(chuàng)始人湯莉介紹，高端醫(yī)療險業(yè)務(wù)虧損主要受兩個因素影響：一方面，市場上很多銷售人員幫著客戶想辦法來薅羊毛的違規(guī)事件時有發(fā)生。另一方面，則是醫(yī)療機構(gòu)的過度醫(yī)療，保險機構(gòu)很難實現(xiàn)快真正控費。

　　在國內(nèi)，不少醫(yī)療機構(gòu)，尤其是私立醫(yī)療機構(gòu)不像公立醫(yī)院一樣，有嚴格的國家制度進行管制，其目的只有盈利?！罢窃谶@樣的環(huán)境下，一些醫(yī)療機構(gòu)更是有恃無恐地為有保險的客戶開具一些沒必要的檢查，加大藥品開具數(shù)量，出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況?！睖虮硎?。

　　在牟劍群看來，如果一款高端醫(yī)療險產(chǎn)品在同一次調(diào)整當(dāng)中，既減少了賠付責(zé)任，又提高了續(xù)保費率，或意味著這款產(chǎn)品在過去遇到“濫用”問題，產(chǎn)品已經(jīng)長期處于虧損或微利的狀態(tài)。

　　所以，在門診賠付責(zé)任里面，友邦引入保險公司和客戶“共同付款”的co-pay機制，以有效降低醫(yī)療險的資源濫用。此外，對于很多身體健康狀況較差的客戶來說，這種機制也可以抑制他們持續(xù)過度使用高端醫(yī)療險的門診報銷責(zé)任，有效降低賠付成本。

　　在業(yè)內(nèi)人士看來，當(dāng)前我國高端醫(yī)療保險市場尚處于一個尋找平衡的階段。對保險公司來說，只有從產(chǎn)品設(shè)計、精算、核保、理賠，營銷，渠道風(fēng)控等方面把好關(guān)，才能長期健康經(jīng)營。

　　對消費者而言，保險公司產(chǎn)品設(shè)計嚴謹，核保理賠嚴格，雖然投保和使用時有些受限，但是對于想要長期擁有一款醫(yī)療保險的人來說，反而保證了這款產(chǎn)品的穩(wěn)定和長久。

　　未來，隨著市場不斷洗牌，倒逼各家保險公司及TPA采取各種更有效的管控措施，我國高端醫(yī)療市場也將會逐漸趨于理性化、健康化。

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責(zé)任編輯：李琳琳