“我去年住院醫(yī)保結(jié)算后自費(fèi)花了1萬(wàn)出頭一點(diǎn)，沒(méi)有夠上1.6萬(wàn)的賠付線，今年本來(lái)不打算續(xù)保了。但今年的版本降低了免賠額，覺(jué)得這個(gè)保障還是有必要的，反正就一頓飯錢?！睖狭硪晃槐ｋU(xiǎn)消費(fèi)者羅先生表示。

　　另一方面，多家保險(xiǎn)公司聯(lián)合加大滬惠保推廣力度。2024年版滬惠保依然采用共保體形式，由中國(guó)太保壽險(xiǎn)首席承保，聯(lián)合中國(guó)人壽、新華人壽、人保健康、平安健康保險(xiǎn)、太平財(cái)險(xiǎn)、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛8家保險(xiǎn)公司共同承保。一般而言，險(xiǎn)企自身流量和銷售能力可以為惠民保產(chǎn)品貢獻(xiàn)更多的參保人群。2024年版滬惠保上線首日，記者發(fā)現(xiàn)，承保的多家險(xiǎn)企相關(guān)工作人員均在朋友圈“吆喝”?！拔覀?nèi)締T工都有指標(biāo)要完成，不同人員之間指標(biāo)不一樣。像我的總指標(biāo)是三位數(shù)，如果沒(méi)完成，缺一單要扣幾元，然后到一定數(shù)量會(huì)翻一倍。”滬惠保共同承保單位的某險(xiǎn)企內(nèi)部人士透露。

　　作為全國(guó)參保規(guī)模最大的惠民保產(chǎn)品，滬惠保近年來(lái)的“打法”一定程度上代表了行業(yè)趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)多地迭代上新的2024年版惠民保均對(duì)保障內(nèi)容進(jìn)行了升級(jí)，包括降低免賠額、擴(kuò)容特藥種類、提高保障額度、增加增值服務(wù)等，同時(shí)提供持續(xù)參保優(yōu)待和無(wú)理賠優(yōu)待，提高健康人群持續(xù)參保率。在運(yùn)營(yíng)方面，目前多地產(chǎn)品大部分采取共保承保模式，即多家保險(xiǎn)公司組成共保體，該模式一方面可以匯聚多方力量，另一方面能夠分散風(fēng)險(xiǎn)。

　　提升參保率成為主要難點(diǎn)

　　回顧惠民保發(fā)展之路，其先后經(jīng)歷了萌芽、探索、爆發(fā)及規(guī)范發(fā)展四個(gè)階段。中國(guó)證券報(bào)記者獲得的一份業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，截至2023年，我國(guó)共推出了243款惠民保產(chǎn)品，累計(jì)1.68億人次參保，保費(fèi)約190億元。

　　從整體運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，雖然大多數(shù)惠民保產(chǎn)品仍在健康運(yùn)營(yíng)，但自2023年以來(lái)，不少惠民保產(chǎn)品開(kāi)始逐步調(diào)整、優(yōu)化，甚至退出。這也意味著，隨著市場(chǎng)進(jìn)入平穩(wěn)推進(jìn)期，惠民保正站在轉(zhuǎn)型升級(jí)的“十字路口”，“死亡螺旋”的挑戰(zhàn)也日漸顯現(xiàn)。所謂“死亡螺旋”，是一種導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品最終失敗的循環(huán)過(guò)程，反映到惠民保運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品上，一大典型結(jié)果就是賠不出錢。

　　賠不出錢的原因是保險(xiǎn)資金池規(guī)模不足，參保率不夠高。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，惠民保若想可持續(xù)發(fā)展，參保人數(shù)需要足夠多、資金池規(guī)模需要足夠大，保持足夠的參保率、續(xù)保率，盡可能覆蓋更廣泛的群體，才能形成風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制。

　　相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，各地惠民保產(chǎn)品的參保率差異很大，部分地區(qū)的首年參保率在1%-15%之間，參保率低的地區(qū)甚至不足5%。除發(fā)達(dá)城市外，大多惠民保產(chǎn)品參保率有限?！霸趯?shí)踐過(guò)程中，我們內(nèi)部有不成文的共識(shí)，如果參保率不高于30%，很難說(shuō)這是一個(gè)普惠的項(xiàng)目?！蹦成疃葏⑴c多地惠民保產(chǎn)品的險(xiǎn)企內(nèi)部人士曾對(duì)記者表示。

　　對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格持有相似看法，他認(rèn)為大多數(shù)省市惠民保產(chǎn)品的主要難點(diǎn)在于提升參保率，“目前惠民保產(chǎn)品的全國(guó)平均參保率在15%以下，還有很大提升空間?！?/font>

　　正因如此，目前存量惠民保產(chǎn)品縱向拓展正在替代新增惠民保產(chǎn)品橫向擴(kuò)面，鮮少有惠民保產(chǎn)品在新城市推出?？梢哉f(shuō)當(dāng)下惠民保面臨的核心問(wèn)題不再是如何推廣到更多地區(qū)，而是如何真正惠及更多人群。中再壽險(xiǎn)去年發(fā)布的《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》報(bào)告顯示，“根據(jù)我們對(duì)多個(gè)項(xiàng)目的觀察，雖然總參保人數(shù)總體穩(wěn)定，但每年仍有20%-30%的人群退出，這需要共保體付出更多的成本獲取新客來(lái)彌補(bǔ)脫退人群?！?/font>

　　如何獲取新客？分層運(yùn)營(yíng)成為關(guān)鍵詞。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔表示，支持惠民保升級(jí)。在基礎(chǔ)款之上，針對(duì)不同類型既往癥人群開(kāi)發(fā)高保障的升級(jí)款產(chǎn)品，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)保外覆蓋”，滿足參保人群多層次的保障需求，拓展特藥目錄。此外，吸引年輕人群等健康群體也是重中之重，目前市場(chǎng)的普遍做法是通過(guò)提供健康管理服務(wù)和產(chǎn)品之外的相關(guān)增值服務(wù)來(lái)提高健康人群的獲得感。一壽險(xiǎn)公司人士認(rèn)為，未來(lái)，提高年輕人參與度和活躍度的背后要通過(guò)數(shù)字化賦能和科技支撐來(lái)做進(jìn)一步構(gòu)建。

　　維持合理賠付率

　　除參保率外，賠付率也是業(yè)內(nèi)關(guān)注的一大問(wèn)題，賠付率過(guò)低或者過(guò)高都會(huì)使惠民保產(chǎn)品發(fā)展不可持續(xù)。

　　據(jù)悉，目前大多惠民保產(chǎn)品的賠付率并不高，低于50%。龍格分析稱，“大多數(shù)項(xiàng)目因?yàn)橘r付率太低，都不會(huì)公布理賠數(shù)據(jù)，賠付率較高的項(xiàng)目更有意愿公布相關(guān)情況，公布理賠數(shù)據(jù)的惠民保產(chǎn)品賠付率大多處于50%-70%?！倍r付率不高也意味著惠民保的普惠程度會(huì)降低。中國(guó)證券報(bào)記者了解到，部分地區(qū)對(duì)惠民保賠付率有要求，如果賠付率較低，會(huì)對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行包括降低免賠額等責(zé)任調(diào)整和歷史理賠追溯，進(jìn)而“沖高”賠付率。

　　但同時(shí)也存在個(gè)別項(xiàng)目賠付率超過(guò)100%。如果賠付率連續(xù)多年超100%，險(xiǎn)企一定面臨虧損。賠付率過(guò)高的原因是什么？據(jù)龍格介紹，如果既往癥人群和高年齡段人群（50周歲或60周歲以上）占比過(guò)高，且產(chǎn)品既往癥定義和報(bào)銷比例不恰當(dāng)，很有可能賠付率過(guò)高，甚至超過(guò)100%，直接影響共保體公司的積極性。

　　華東地區(qū)某險(xiǎn)企相關(guān)負(fù)責(zé)人直言，“賠付率不足，投保人獲得感會(huì)大幅度降低，從而影響持續(xù)投保的熱情；賠付率過(guò)高的話，又超出了險(xiǎn)企作為商業(yè)機(jī)構(gòu)的商業(yè)行為承受能力，會(huì)造成業(yè)務(wù)的不可持續(xù)性。所以如何平衡好這個(gè)關(guān)系是關(guān)鍵。我們每年都在跟相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)保持溝通，不斷地調(diào)整我們的產(chǎn)品和保障內(nèi)容，爭(zhēng)取使我們賠付率保持在90%以上的水平，做到保本微利。同時(shí)我們也會(huì)拿出過(guò)往產(chǎn)品的結(jié)余，用于支持一些特殊群體（低收入群體，困難群體）的投保，來(lái)確保普惠保險(xiǎn)可持續(xù)的發(fā)展?！?/font>

　　為維持合理的賠付率，惠民保綜合服務(wù)運(yùn)營(yíng)商鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，“需要解決惠民保保險(xiǎn)資金池應(yīng)該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價(jià)格）和怎么支付（管控支付行為）三個(gè)問(wèn)題。例如，針對(duì)醫(yī)保外自費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材費(fèi)用，應(yīng)建立商保目錄管理機(jī)制，使惠民保保險(xiǎn)資金池支付更具臨床應(yīng)用價(jià)值、療效優(yōu)、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)。此外，還可以通過(guò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通共享，對(duì)惠民保進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判和合理的分析判斷，助力險(xiǎn)企提高運(yùn)營(yíng)管理能力和自身風(fēng)險(xiǎn)管控能力，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控、降本增效?！?/font>

　　平衡多方利益

　　無(wú)論是升級(jí)保障責(zé)任，還是維持合理的賠付率，出發(fā)點(diǎn)都是為了提升投保人的獲得感，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)惠民保的可持續(xù)發(fā)展。與此同時(shí)，險(xiǎn)企這一惠民保市場(chǎng)重要參與者的利益和需求也需要得到保障。

　　一般而言，險(xiǎn)企進(jìn)入惠民保領(lǐng)域有多方面考量：第一，惠民保屬于新險(xiǎn)種，險(xiǎn)企布局可以搶占市場(chǎng)份額，甚至可以借助惠民保實(shí)現(xiàn)“彎道超車”；第二，在政府和監(jiān)管大力推動(dòng)的背景下，險(xiǎn)企參與惠民保既能承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，還可以增加保費(fèi)收入；第三，險(xiǎn)企通過(guò)參與惠民?？梢垣@取包括下沉市場(chǎng)人群、老年人等人群的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)而“二開(kāi)”（二次開(kāi)發(fā)）產(chǎn)品。

　　“對(duì)中小保險(xiǎn)公司而言，特別是中小財(cái)險(xiǎn)公司，惠民保算是很好的業(yè)務(wù)類型。布局惠民保既有保費(fèi)收入，也能維護(hù)已有客戶，同時(shí)還有可能實(shí)現(xiàn)微利?！饼埜裰毖?。但由于惠民保是一種政商融合模式，部分產(chǎn)品商業(yè)屬性式微。對(duì)此，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局、國(guó)家醫(yī)療保障局已向各保險(xiǎn)公司就《關(guān)于平穩(wěn)有序開(kāi)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見(jiàn)稿）》（下稱《通知》）征求意見(jiàn)，擬對(duì)惠民保的功能定位進(jìn)行明確，強(qiáng)調(diào)惠民保應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持市場(chǎng)運(yùn)作、政府指導(dǎo)，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。

　　在市場(chǎng)普遍看來(lái)，這一新規(guī)明確了惠民保具有較強(qiáng)的商業(yè)屬性，將提升險(xiǎn)企持續(xù)參與的積極性和動(dòng)力。與此同時(shí)，《通知》針對(duì)惠民保長(zhǎng)期健康發(fā)展的多個(gè)痛點(diǎn)也提出解決方案，比如對(duì)于數(shù)據(jù)獲取難點(diǎn)，《通知》明確各地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在相關(guān)前提和原則下，探索在惠民保保障方案設(shè)計(jì)期內(nèi)依申請(qǐng)向擬參與的保險(xiǎn)公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用于確定保險(xiǎn)責(zé)任和厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。

　　整體來(lái)看，在厘清惠民保的功能和定位的狀態(tài)下，惠民保的理想狀態(tài)是最終能夠達(dá)到一種動(dòng)態(tài)平衡，平衡好各方利益。鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，“惠民保的可持續(xù)發(fā)展需要政府、保險(xiǎn)公司、第三方、藥企、再保公司等多個(gè)方面的共同努力和合作推進(jìn)。”展望未來(lái)，惠民保需要朝著“更普惠”的方向持續(xù)迭代，并實(shí)現(xiàn)多方共贏，這才是能讓惠民保走上高質(zhì)量發(fā)展之路的不二法門。

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責(zé)任編輯：張文