華夏時報記者 胡金華 上海報道

　　作為城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療險（下稱“惠民?！保藯U產品之一的上海滬惠保打響了投保“首槍”。

　　4月23日，由中國太保壽險首席承保，聯(lián)合中國人壽、新華人壽、人保健康、平安健康、太平財險、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛8家保司共同承保的滬惠保正式上線，截至當日中午12時，“滬惠?！惫俜轿⑿殴娞枴㈦S申辦、支付寶、騰訊微保、保險碼以及二維碼推送等多方式投保數據顯示，開售兩小時參保人數即突破百萬，較去年同期提前6小時。

　　“盡管未廣做宣傳，但是對于運營進入第四個年頭的滬惠保來說，首日參保短短數小時就突破百萬還是值得欣喜的，這顯示上海市民的保障意識正在增強。在此之前，我們也對參保情形有所預估，擔心市民投保積極性不足，目前來看，滬惠保應該有望達到并突破去年上海整體參保人數，這對于全國的惠民保產品來說，將會起到很好的示范效應。”外經貿大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格對《華夏時報》記者表示。

　　三年成績單與產品新亮點

　　滬惠保2023年參保人數為450萬，今年在首日參保熱情高漲的推動下，有望實現參保率恢復性上漲。

　　本報記者也從滬惠保多個投保頁面發(fā)現，今年的滬惠保繼續(xù)秉承普惠原則之下，產品更迭也出現了新的亮點；同時也向外界公布了三年來滬惠保保障“成果”。

　　“作為由上海市醫(yī)療保障局指導、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局監(jiān)督、上海市大數據中心提供技術支持、上海市保險同業(yè)公會協(xié)調，八家商業(yè)險公司作為共保體的惠民保產品，滬惠保運營三年來持續(xù)堅持政府指導、商業(yè)運作、惠民利民的原則，累計參保人次超2000萬，是全國參保規(guī)模最大的惠民保項目，也是上海普惠金融的重要實踐。截至3月末，滬惠保結案案件超65萬件，累計賠付金額超16億元，惠及數十萬家庭，最大年齡受益人104歲，最小年齡受益人僅3個月，單人三年累計最高賠付金額243.6萬元，切實減輕了參保人的醫(yī)療費用負擔。同時，理賠電子診療數據應用率達75%，平均結案時效僅2.3天，提升客戶服務體驗，為各類病患提供了及時有效的幫助，緩解患者家庭醫(yī)療費用負擔?！?月23日，滬惠保共保體首席承保人的中國太保壽險相關負責人如是指出。

　　而作為特藥供應商，上藥控股·鎂信健康相關人士在接受《華夏時報》記者采訪時透露，公司統(tǒng)計數據顯示，截至4月中旬，鎂信健康已助力完成滬惠保特藥理賠逾14000件，理賠金額超2.3億元；其中特藥直付占2400余件，占比17%。

　　“公司積極配合上海醫(yī)保局等政府部門，協(xié)助保險公司推動生物醫(yī)藥新優(yōu)藥械產品納入滬惠保特藥目錄，通過多元支付機制讓創(chuàng)新藥械更可及，持續(xù)為市民健康保駕護航。事實上，作為創(chuàng)新型醫(yī)療健康服務及保障平臺，鎂信健康正在積極探索打造特藥直付體驗的價值鏈升級，進一步提升參保人群的獲得感。今年2月，我們推出了醫(yī)療支付平臺——‘一碼直付’，用戶在申請?zhí)厮幚碣r的時候只需要在結算時出示平臺提供的二維碼便可直接支付費用，極大減輕用戶的用藥資金壓力；同時，該平臺還可自動進行用藥續(xù)方提醒，規(guī)避用戶在特藥理賠時需重復提交的繁瑣流程，通過科技手段大大節(jié)約用戶領藥時間?！辨V信健康受訪人士稱。

　　相比全國其他城市惠民保產品，可以說最大程度、最快時間將創(chuàng)新特藥積極納入滬惠保報銷目錄，且不增加保費是三年來滬惠保持之以恒的“亮點”，也使得參保率始終維持在全國產品前列，今年的滬惠保則維持保費129元/年不變的情況下，又實現了“一擴、一優(yōu)、一增”新的迭代。

　　具體而言，“一擴”是擴展住院自費治療費用，被保險患者在保障自費藥品、耗材、檢查檢驗基礎上，將治療費納入保障范圍，進一步為患者減負；“一優(yōu)”是指免賠額優(yōu)化，基礎免賠額從2023年的16000元/年降低至12000元/年，連續(xù)兩年投保且無理賠客戶享11000元/年免賠額，連續(xù)三年投保且無理賠客戶享10000元/年免賠額，進一步降低理賠門檻；“一增”是指增加國內外特藥種類，國內特定高額藥品從去年36種擴增至41種，海外特藥從去年15種擴增至28種，CAR-T治療藥品從去年2種增至3種，覆蓋上海市民高發(fā)病種，擴大受益人群。

　　而在就醫(yī)支付上，今年的滬惠保更是開通了質子重離子醫(yī)院直賠服務，解決患者墊付資金壓力，最高可達30萬元/年/人；此外還引入區(qū)塊鏈技術，在上海市大數據中心、上海市醫(yī)保中心的協(xié)同支持下，升級主動理賠服務，參保人授權開通服務后可“免申即享”，出院后符合“特定住院自費醫(yī)療費用保險金”理賠條件的無需申請可自動獲賠，打造公共服務第一鏈。

　　值得一提的是，為進一步響應金融監(jiān)管部門關于積極服務新市民的倡導，2024年將進一步推廣擴面新市民人群參保，在政府指導下，延續(xù)過往團單形式，穩(wěn)步擴展參保企業(yè)，持續(xù)推進新市民群體健康保障水平。

　　惠民保仍有優(yōu)化空間

　　雖然以滬惠保為代表的惠民保產品近年來在全國掀起了投保高潮，但是仍然存在著諸如同一區(qū)域保費差異巨大、不同年齡階段參保人獲得感不同致使參保率下降等問題。比如同樣是長三角地區(qū)，上海滬惠保一直維持一百多元的保費，一江之隔的南通在2023年推出的惠民保產品接近300元，而且后者的保障范圍和賠付措施等有較大的差距，使得不少民眾對三四線城市的惠民保價格制定有所質疑；此外，中青年參保群體每年投保，但是由于發(fā)病幾率等因素，實際上惠民保的“普惠”更傾向于“帶病體”和老年群體，也導致“優(yōu)良體”對于惠民保參保意愿不足。

　　“截至2023年，我國共有30省173個地區(qū)317個地級市推出了243款惠民保產品，累計1.68億人次參保，保費約190億元。但是我們也發(fā)現，有些城市的惠民保產品因為定價過高、賠付率過低而導致無法持續(xù)運營，進而退出了市場。在長三角地區(qū)的江蘇，我們了解到2024年已經統(tǒng)籌到省級層面，即地級市不再單獨發(fā)售惠民保產品，由江蘇省統(tǒng)一推出一到兩個惠民保產品，價格上也會比地級市曾經推出的產品有所降低?！饼埜窀嬖V《華夏時報》記者。

　　而在4月12日由國華人壽舉行的推進普惠金融服務座談會上，上海財經大學金融保險研究所所長粟芳受訪時分析指出，惠民保和百萬醫(yī)療產品如何選擇，兩者各具優(yōu)勢和弱點，有各自適合的目標人群，各自的優(yōu)勢因適合人群有強需而被凸顯，各自的弱點因適合人群可接受而被消化克服。

　　“以滬惠保為例，產品覆蓋上海所有社保人員，但更照顧老年及健康弱勢人群；而百萬醫(yī)療只青睞健康甚至年輕人群，兩者形成完美的互補。老年人和既往癥人群一定要參加滬惠保；年輕人和健康者則首選長期百萬醫(yī)療險，同時補充滬惠保。滬惠保與商業(yè)保險定位差異明顯，保險公司可積極參加滬惠保的保障，承擔社會責任。一方面，通過滬惠保的推廣可喚醒民眾的保險意識，擴大保險需求；另一方面，可為廣大年輕人、中高收入者繼續(xù)提供百萬醫(yī)療商業(yè)保險，強調高保障和服務水平。同時考慮老年人和既往癥人群的需求，進行適度的產品創(chuàng)新?！彼诜冀ㄗh。

　　龍格則對惠民保產品未來趨勢及產品可持續(xù)發(fā)展方面，提出了六個方面的“優(yōu)化”措施：一是保費分年齡段，職工、居民、既往癥群體也應分類設置保費；二是大幅度降低免賠額，大幅度增加獲得理賠的人數和比例；三是參考醫(yī)保制度，設計分段報銷比例，防范過度醫(yī)療；四是持續(xù)優(yōu)化特藥目錄，醫(yī)保外藥械可設部分限額或比例（特別是可擇期手術等）；五是提供持續(xù)參保優(yōu)待和無理賠優(yōu)待，提高年輕、健康人群持續(xù)參保；六是適當定義既往癥，應用健康科技大數據盡早識別既往癥人群；七是引入健康風險減量管理，如五癌兩病類主要健康風險篩查。

　　責任編輯：徐蕓茜 主編：公培佳

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責任編輯：李琳琳