保險合同糾紛典型案例
通遼鐵路運輸法院
目錄
案例一：王某訴某保險公司人身保險合同糾紛案
案例二：李某與某保險公司人身保險合同糾紛案
案例三：常某訴某保險公司人身保險合同糾紛案
案例四：趙某等與某保險公司意外傷害保險合同糾紛案
案例五：某醫(yī)院訴某保險公司責任保險合同糾紛系列案之一
案例六：王某某訴某保險公司財產(chǎn)損失保險合同糾紛案
案例一
王某訴某保險公司人身保險合同糾紛案
——保險公司以概括性方式進行健康詢問的，又以投保人未盡如實告知義務主張解除合同的不予支持
（一）基本案情
2019年至2023年期間，王某公司在某保險公司處為包括王某在內(nèi)的員工投保了重大疾病保險，保險金額100,000元。投保單“特別約定”部分記載：保險人已經(jīng)向投保人詢問被保險人的健康狀況，投保人確保被保險人投保前無保單約定的各類重疾并由投保單位蓋章確認。重大疾病種類中包含嚴重慢性腎衰竭疾病。
2019年8月，王某前往吉林大學第一醫(yī)院住院治療，主要診斷為慢性腎臟?。–DK5期）等。2022年9月，王某前往通遼市醫(yī)院住院治療，主要診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥（CKD5期），其他診斷為慢性腎臟病5期等。后王某向保險公司申請理賠，該公司作出《拒賠通知書》，通知原告因其病癥屬于既往病，且投保時未向保險人進行告知而拒絕理賠。王某遂向通遼鐵路運輸法院提起訴訟，請求法院判令被告向原告給付重大疾病保險金100,000元。
（二）裁判理由
法院經(jīng)審理認為，既往癥屬于保險法中的如實告知義務。投保人的如實告知義務應基于保險人的詢問，被告以原告患有既往癥為由拒賠的前提是在投保時已向投保人就被保險人的健康狀況進行了明確具體的詢問，而非概括性詢問，被告對詢問的范圍和內(nèi)容負有舉證責任。本案中，雖然投保單特別約定部分記載了保險人的詢問內(nèi)容，但記載的詢問內(nèi)容屬于典型的概括性詢問方式，缺乏具體疾病名稱及表現(xiàn)癥狀等內(nèi)容，根據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第二款之規(guī)定，被告據(jù)此提出的拒賠理由不能成立。原告王某作為案涉團體保險的被保險人之一，病情符合保險條款約定的“嚴重慢性腎衰竭”重大疾病認定條件，被告某保險公司應按照保險合同約定向原告給付重大疾病保險金。
（三）裁判結果
通遼鐵路運輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初196號民事判決書，判令被告某保險公司于判決生效之日起十五日內(nèi)給付原告王某保險金100,000元。
判決作出后，被告某保險公司提出上訴，通遼市中級人民法院作出（2023）內(nèi)05民終3178號民事判決：駁回上訴，維持原判。
（四）典型意義
如實告知義務是投保人應盡的法定義務，訂立保險合同，保險人就被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人因故意或重大過失未履行如實告知義務的，保險人有權在法定期限內(nèi)解除保險合同。但根據(jù)保險法及相關司法解釋的規(guī)定，投保人并不承擔無限的告知義務，其所告知的內(nèi)容應以保險人的詢問范圍為限，且詢問內(nèi)容應當明確具體，不應采用概括式的詢問方式。具體在本案中，案涉保險投保單特別約定處僅書寫投保人確保被保險人無此保單約定的各類重疾，但未羅列所涉重大疾病的類型及內(nèi)容，故這種詢問方式本質(zhì)上仍然屬于概括式詢問。對于此類概括性詢問內(nèi)容，因投保人無法根據(jù)保險人設置的詢問問題進行準確回答，由此產(chǎn)生的不利后果應由保險人自行承擔。
案例二
李某與某保險公司人身保險合同糾紛案
——對于重大疾病的認定，應以權威診斷結論作為判斷是否屬于保險責任
（一）基本案情
2017年9月1日，李某在某保險公司處為自己投保了人身保險合同，保障項目中包含附加長險：鑫勝重疾17，保險期間為終身，基本保險金額80,000元。
2023年3月，李某前往通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院住院治療，并行胸腔下右肺上葉楔形切除術。2023年3月29日病理檢查報告診斷為（右肺上葉）原位腺癌。2023年3月31日，通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院為原告李某出具診斷書，診斷為右肺上葉惡性腫瘤。
李某出院后以患重大疾病為由向保險公司申請理賠，保險公司認為惡性腫瘤雖屬于案涉保險的保障范圍，但原告所患疾病診斷為右肺上葉原位腺癌，而原位癌不屬于保險理賠范圍。李某遂向通遼鐵路運輸法院提起訴訟，要求被告支付保險金80000元。
（二）裁判理由
法院經(jīng)審理認為，無論是住院病歷首頁的出院診斷，還是該院出具的診斷證明書，均明確李某所患疾病為右肺上葉惡性腫瘤。至于原告住院期間進行的病理檢查報告，只是診斷疾病的依據(jù)之一，并不能代替最終的疾病診斷結論。僅憑病理報告中存在“原位腺癌”的表述并不足以推翻原告病歷首頁及診斷書中的明確診斷。另外，案涉保險條款雖載明原位癌不在保障范圍之內(nèi)，但對于提供格式條款的保險人來講，還應當以合理方式對原位癌這一醫(yī)學專業(yè)術語作出普通人通常情況下能夠理解的解釋說明，但在案涉保險條款文本之中并未對原位癌的含義進行釋明，足以認定被告某保險公司未盡到保險法中規(guī)定的明確說明義務。
（三）裁判結果
通遼鐵路運輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初347號民事判決書，判令被告某保險公司給付原告李某重大疾病保險金80,000元，此款于本判決生效之日起十五日內(nèi)給付。
判決作出后，被告某保險公司提出上訴，通遼市中級人民法院作出（2023）內(nèi)05民終3125號民事判決：駁回上訴，維持原判。
（四）典型意義
本案為涉及重大疾病的人身保險合同糾紛。在此類保險合同中，保險人往往將若干類型疾病定義為“重大疾病”，若被保險人在保險期間內(nèi)罹患上述疾病，則保險公司需要承擔保險責任，故而在此類糾紛中，準確認定被保險人所患疾病是否屬于保險合同所約定的“重大疾病”范圍便成為首要問題。由于醫(yī)療行為所具有的專業(yè)性，對于被保險人是否患有相應疾病以及疾病的性質(zhì)、嚴重程度等均應以專業(yè)醫(yī)療機構最終出具的診斷證明為準，至于治療過程中形成的諸如冰凍切片報告及病理檢查報告等均屬于診斷過程中的參考意見，并不能代替最終的診斷結果。另外，因投保人及被保險人專業(yè)知識所限，其對于保險人擬定條款中的專業(yè)醫(yī)學術語很難達到完全理解的程度，這就需要保險人在擬定條款時盡力將晦澀難懂的專業(yè)術語轉化為通俗易懂的語言，同時還要盡到解釋說明義務，讓投保人在訂立合同時便能清楚理解保險責任范圍以及責任免除等重要事項，避免今后發(fā)生糾紛。
案例三
常某訴某保險公司人身保險合同糾紛案
——對重大疾病的認定不應苛求治療方式，應作出有利于被保險人的解釋
（一）基本案情
2021年3月9日，原告常某在被告某保險公司處投保了重大疾病保險，保險金額80000元。條款約定心臟瓣膜手術屬于重大疾病之一。2023年4月原告常某因病住院治療，診斷為房間隔缺損、三尖瓣關閉不全。原告在全麻狀態(tài)下行“房間隔缺損修補術，三尖瓣成形術”。
原告出院后以患重大疾病為由向保險公司申請理賠，保險公司認為房間隔缺損屬于先天性疾病，不屬于保險責任范圍；原告實施切開心臟進行的瓣膜置換和修復手術是為了治療房間隔缺損，并不是為了治療三尖瓣關閉不全，故保險公司拒絕理賠。常某遂向通遼鐵路運輸法院提起訴訟，要求被告某保險公司支付重大疾病保險金80000元。
（二）裁判理由
法院經(jīng)審理認為，原告作為被保險人在保險期間患重大疾病并進行了開胸狀態(tài)的心臟瓣膜手術，屬于保險合同約定的重大疾病。被告主張原告所實施的手術是為了治療房間隔缺損而非三尖瓣關閉不全的辯解意見無證據(jù)予以支持，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條之規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。故判決保險公司承擔賠償責任。
（三）裁判結果
通遼鐵路運輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初283號民事判決書，判決被告某保險公司在重大疾病保險范圍內(nèi)給付原告重大疾病保險金80000元，于本判決生效后十日內(nèi)履行。
判決作出后，被告某保險公司提出上訴，通遼市中級人民法院作出（2023）內(nèi)05民終3199號終審判決：駁回上訴，維持原判。
（四）典型意義
人身保險合同系格式合同，對何為重大疾病、疾病的治療方式往往是這類案件的主要爭議焦點。被保險人所患疾病是否屬于重大疾病的認定需按照一般人對保險條款中重大疾病的理解來把握，不應苛求被保險人采取何種方式治療。在醫(yī)療水平、醫(yī)療技術不斷發(fā)展的當下，任何人都有權利選擇醫(yī)療條件好、創(chuàng)傷小的治療方式治療疾病，而保險合同的簽訂發(fā)生在患病之前，條款的制定具有必然的滯后性，故保險公司在理賠時應與時俱進、對保險條款的解釋應符合一般人的認知。在保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。法院在審理案件時要充分發(fā)揮能動司法的作用，維護當事人合法權益，促進保險行業(yè)健康發(fā)展。
案例四
趙某等與某保險公司意外傷害保險合同糾紛案
——死亡原因是否系免責事由造成難以確定，人民法院可依案件情況確定賠償比例
（一）基本案情
2020年5月24日22時許，被保險人那某酒后駕駛小型轎車被交警部門查獲，經(jīng)檢測血液中乙醇含量為96.12mg/100mL。5月27日公安機關出具死亡證明，證實那某于5月25日4時30分許，在某大橋下發(fā)現(xiàn)死亡。那某生前單位為其投保了團體意外傷害保險，意外身故的保險金額為95,000元。原告認為，被保險人生前在被告處投保團體人身意外保險，保險公司應依約足額支付保險金。而被告某保險公司則認為，被保險人那某因醉酒死亡，依據(jù)免責條款第七條第三項，被保險人醉酒、或受毒品、管制藥物的影響期間遭受傷害以致身故或傷殘的，保險人不承擔給付保險金責任，事故發(fā)生前那某曾因酒駕被交警攔截后，步行到達事故發(fā)生地點，其醉酒后自己將生命安全陷入危險之中而導致悲劇發(fā)生，不應由保險公司承擔賠償責任。
（二）裁判理由
法院經(jīng)審理認為，原告趙某等主張被告某保險公司給付保險金需證明其主張的事故屬于該保險合同約定的保險責任，即證明事故系由保險責任范圍內(nèi)的原因所致。本案中，被保險人那某死亡原因無法完全排除意外傷害導致。由于那某死因無法確定，原告趙某等與被告保險公司均沒有充分的證據(jù)證明各自主張。根據(jù)《最高人民法院關于適用
<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第二十五條：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。”本院酌情按照50%的比例支持原告的訴訟請求，即保險公司承擔47,500元的保險責任。（三）裁判結果
通遼鐵路運輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初260號民事判決書，判令被告某保險公司于本判決生效之日后立即給付原告趙某等意外身故保險金47,500元。
判決作出后，被告某保險公司提出上訴，通遼市中級人民法院作出（2023）內(nèi)05民終2431號終審民事判決：駁回上訴，維持原判。
（四）典型意義
本案是關于被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定時，保險人是否給付保險金，以及給付保險金的比例問題。盡管我國《保險法》未對“近因原則”作出明確規(guī)定，但確定保險事故與損失之間是否存在因果關系，在審判實務中具有重要意義。按照這一原則，只要造成被保險人人身傷害的近因?qū)儆诒ｋU責任范圍之內(nèi)，保險公司就應當向被保險人或者受益人履行賠付保險金的責任。本案中，那某死亡究竟是自身疾病原因引發(fā)還是因意外傷害導致難以確定，法院綜合全案案情，根據(jù)司法解釋的規(guī)定“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持?！?/p>
案例五
某醫(yī)院訴某保險公司責任保險合同糾紛系列案之一
——保險公司能否以其未參與醫(yī)療事故鑒定為由拒賠
（一）基本案情
2021年原告某醫(yī)院在被告處投保了《醫(yī)療責任保險》，2021年6月劉某某在原告處就診，后劉某某死亡。畢某、劉某作為原告起訴某醫(yī)院醫(yī)療事故損害賠償糾紛，經(jīng)通遼市科爾沁區(qū)人民法院作出民事判決書，認定某醫(yī)院在對劉某某的診療行為中存在一定過錯，按照50%的責任比例判決某醫(yī)院賠償畢某、劉某各項損失494436.95元、訴訟費4264元，某醫(yī)院共向畢某、劉某支付賠償款498700.95元。按照原被告之間的保險合同，上述醫(yī)療事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，被告應向原告支付上述款項。但保險公司認為醫(yī)療事故鑒定過程被告未參與不予認可，故拒絕賠償。
（二）裁判理由
法院經(jīng)審理認為，經(jīng)科區(qū)法院委托，司法鑒定機構鑒定劉某某在術后第七天出現(xiàn)感染，因感染而最終導致死亡，醫(yī)院對劉某某的死亡結果存在50%的責任。符合保險合同約定的理賠范圍，被告應在保險范圍內(nèi)履行賠償義務。至于保險公司主張鑒定過程其未參與不予認可的辯解意見，本院認為該鑒定是法院為查明事實而組織的鑒定，并據(jù)此鑒定結論作出醫(yī)院在對劉某某的診療行為中存在50%的過錯責任，保險公司應在保險范圍內(nèi)承擔賠償責任。
（三）裁判結果
通遼鐵路運輸法院遂作出（2023）內(nèi)7104民初313號民事判決書，判決被告保險公司給付原告某醫(yī)院醫(yī)療責任保險金498700.95元，此款于本判決生效后十日內(nèi)履行。
被告某保險公司提起上訴，通遼市中級人民法院作出（2023）內(nèi)05民終3377號終審民事判決：駁回上訴，維持原判。
（四）典型意義
醫(yī)療責任保險作為醫(yī)院彌補診療風險的重要險種深受各個醫(yī)療機構的親睞，然而近年來，醫(yī)療機構與保險公司的訴訟案件逐年增加，保險公司拒賠的原因均是未參與醫(yī)療事故的鑒定過程，對鑒定結論不予認可。但醫(yī)療責任保險申請理賠的前提是首先要存在一個醫(yī)療損害賠償，在醫(yī)療損害賠償訴訟過程中患方與醫(yī)院會委托有鑒定資質(zhì)的鑒定機構進行司法鑒定，該鑒定的雙方系患者與醫(yī)療機構，保險公司一般不能參與鑒定過程，但該鑒定結論通常會以生效判決的方式確定其客觀性。此種情況下，保險公司再以鑒定過程未參與為由拒賠的，除有相反證據(jù)予以證明，否則法院均不予采納該抗辯意見。本案一、二審法院均認為，醫(yī)療事故損害賠償糾紛生效判決關于案涉醫(yī)療事故因果關系及過錯程度的鑒定報告系由人民法院委托作出，經(jīng)過當事人的舉證質(zhì)證，該份鑒定報告的客觀性、合法性已被生效判決確認，上訴人未能舉證推翻該鑒定報告的結論，由此產(chǎn)生的舉證不能的不利后果應由保險人承擔。故對已生效裁判文書中確認的鑒定結論提出異議的，一般均不能成立。
案例六
王某某訴某保險公司財產(chǎn)損失保險合同糾紛案
——車損數(shù)額有爭議，法院組織評估后保險公司仍以評估數(shù)額不合理抗辯的理由不能成立
（一）基本案情
原告王某某所有的車輛在被告保險公司處投保了機動車損失保險。2023年3月8日原告駕駛投保車輛發(fā)生交通事故致車輛受損。經(jīng)通遼鐵路運輸法院委托，某公估公司對王某車輛損失作出公估報告，公估結論為車輛損失金額81931元。保險公司辯稱，對評估結論不認可，評估金額過高，原告車輛未在4S 店維修，評估結論卻按4S店價格估算。按照保險公司系統(tǒng)顯示車輛拍賣價格4萬多，評估金額接近保額，明顯不合理。原告應提交維修發(fā)票證明實際損失。本次事故原告承擔同等責任，應向我公司提供被追償人的信息以及財產(chǎn)情況。
（二）裁判理由
法院經(jīng)審理認為，車輛損失評估系本院組織進行，原被告雙方均參與了車輛損失的評估過程，評估結論程序合法，能夠證明被保險車輛的實際損失情況。保險公司辯稱系統(tǒng)顯示車輛拍賣價格4萬多，評估金額接近保額，明顯不合理，原告應向法庭提交修理明細及發(fā)票等證明實際維修金額，本院認為被告當庭提交的證據(jù)“拍賣紀錄”僅為被告的系統(tǒng)打印單，并不能真實反映車輛實際價值。通過對被保險車輛損失進行司法評估已能夠確定其實際損失金額，要求原告實際維修并無合同依據(jù)及法律依據(jù)。至于被告要求原告應提交被追償人信息的辯解意見，本院認為該要求與本案并無關聯(lián)性，故對該辯解意見不予采納。
（三）裁判結果
通遼鐵路運輸法院作出（2023）內(nèi)7104民初第460號民事判決書，判決被告賠償原告車輛維修費81931元、評估費7500元。
判決作出后，被告某保險公司提出上訴，通遼市中級人民法院作出（2024）內(nèi)05民終337號終審民事判決：駁回上訴，維持原判。
（四）典型意義
該案案由系財產(chǎn)損失保險合同糾紛，案情清晰，責任主體明確，法院判決于法有據(jù)，但該類案件卻上訴率極高，占上訴案件比例很大。即便責任劃分明確、車輛損失已經(jīng)雙方質(zhì)證后作出評估價格，保險公司仍以評估價格過高為由提出上訴。一、二審法院均認為，車輛損失程度系具備相應評估資質(zhì)的評估機構作出，評估程序合法、依據(jù)充分。若要求被保險人車輛維修完畢再申請理賠，明顯加重了被保險人的義務，保險的社會功能之一就是在被保險人遭受財產(chǎn)損失時進行損失填補，被保險人的損失已經(jīng)具有資質(zhì)的評估機構予以確認，再苛求被保險人墊付維修款的并無法律依據(jù)。財產(chǎn)損失保險合同糾紛案件已形成穩(wěn)定的、成熟的審判思路，應客觀合理提出上訴請求，提高審判效率，維護保險企業(yè)的良好形象。
供稿｜綜合審判庭
排版｜王琦
審核｜袁金玲
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原標題：《通遼鐵路運輸法院保險合同糾紛典型案例》