“15元買敷爾佳面膜”“17.6元買海露眼藥水”……當(dāng)大多數(shù)消費(fèi)者以近百元的正常價格購買這些產(chǎn)品時，門診險的投保人竟以如此之低的價格購得。

　　為提高消費(fèi)者體驗，多家保險公司推出門診險產(chǎn)品，最大的賣點(diǎn)是“直賠服務(wù)”：消費(fèi)者在合作的互聯(lián)網(wǎng)藥房線上問診后，直接支付報銷后的費(fèi)用即可購藥，無需保險公司審核。

　　中國證券報記者調(diào)研了解到，有消費(fèi)者通過編造理由利用直賠服務(wù)購買藥品“薅羊毛”，甚至為他人“代購”藥品并收取服務(wù)費(fèi)，涉嫌保險欺詐和不當(dāng)?shù)美?/p>

　　門診險在很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)商業(yè)健康險短板，具有突出的創(chuàng)新意義和普惠價值，但多數(shù)保險公司將門診險作為“引流”工具，加之行業(yè)經(jīng)驗不足，部分公司產(chǎn)生“賠穿”情況。而賠付率飆升可能導(dǎo)致其他投保人保費(fèi)增加或者保險產(chǎn)品調(diào)整，從而損害其他投保人利益，最終擾亂保險市場整體秩序。

　　理賠便利與“高頻低付”是一對相生相克的冤家，如何權(quán)衡理賠便利與“羊毛黨”滋生之困，形成門診險可持續(xù)經(jīng)營模式？讓我們共同拆解問號。

　　挖空心思“薅羊毛”

　　門診險屬于短期健康險的一種，目前眾安保險、國泰產(chǎn)險、陽光財險、泰康在線等公司均有推出，螞蟻保、騰訊微保等代銷渠道均有銷售。其中，螞蟻保憑借支付寶平臺的巨大流量，是保險公司最青睞的代理渠道之一，與多家保險公司合作推出的“好醫(yī)保?門診險”備受消費(fèi)者青睞。

　　門診險通常具有“0免賠”“低免賠”“直賠”“線上問診買藥”等重要標(biāo)簽。記者獲取的一份27歲女性眾安保險“好醫(yī)保?門診險”保險合同顯示，產(chǎn)品每年保費(fèi)288元（不同年齡段人群保費(fèi)有所差異），保險責(zé)任包括一般門急診醫(yī)療保險金（10000元）、特定情形門急診醫(yī)療保險金（10000元）、互聯(lián)網(wǎng)藥品費(fèi)用醫(yī)療保險金（20000元）。

　　直賠服務(wù)是很多門診險產(chǎn)品的一大顯著優(yōu)勢，即通過保險公司合作的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上問診，購藥結(jié)算時可以直接賠付，無需保險公司審核，且藥品報銷比例通常在50%以上，最高可達(dá)80%。以上述眾安保險“好醫(yī)保?門診險”為例，消費(fèi)者每日互聯(lián)網(wǎng)藥品費(fèi)用不僅“0免賠額”，還可以按照80%給付比例進(jìn)行賠償，單日互聯(lián)網(wǎng)藥品費(fèi)用賠付最高800元。

　　然而，部分群體看到了“鉆空子”的機(jī)會。

　　一位門診險消費(fèi)者向記者展示的截圖顯示，自己在“直賠”頁面選擇“高溫曬傷”理由，即可以15元價格購買原價75元一盒的敷爾佳面膜；選擇“運(yùn)動損傷”理由，即可自動出具電子處方，最終以18元購得原價90元的奇正消痛藥膏。

　　更有甚者，竟從門診險中盈利?！懊抠徺I20元藥品，我要收10元服務(wù)費(fèi)。你可以看看跌打損傷藥品，比如藥貼，我自己也買了放家里備用。咨詢我的人挺多的?！丙慃愂且幻姲脖ｋU門診險的消費(fèi)者，她表示自己可以在二手交易平臺為其他人提供代購服務(wù)，而全網(wǎng)像她一樣的“代購”不在少數(shù)，部分代購者一單服務(wù)費(fèi)就超過50元。

　　還有消費(fèi)者通過門診險直賠服務(wù)“囤藥”，再將藥品在網(wǎng)絡(luò)平臺高價銷售。在一些社交平臺，“賣藥”“收藥”“收面膜”的信息很容易獲取。

　　這些消費(fèi)者是占了便宜，但部分保險公司的門診險業(yè)務(wù)處于“賠本賺吆喝”的境地。有著多年保險從業(yè)經(jīng)歷的丁亮（化名）對記者表示，在消費(fèi)者個人主動購買的情況下，門診險賠付率可能遠(yuǎn)超100%，有的消費(fèi)者就是奔著“薅羊毛”去的。

　　“門診險投保門檻比較低，逆選擇情況確實(shí)比較嚴(yán)重。目前我們公司門診險盈利情況沒有達(dá)到預(yù)期，因此沒有把它作為重點(diǎn)產(chǎn)品進(jìn)行推廣?！币患冶ｋU公司人士說。

　　涉嫌保險欺詐

　　目前門診險公開數(shù)據(jù)較為匱乏。記者從參與“好醫(yī)保?門診險”產(chǎn)品設(shè)計的人士處獲悉，目前全市場門診險規(guī)?；蜻_(dá)20億元。眾安保險披露數(shù)據(jù)顯示，2023年門診險總保費(fèi)為3.3億元，同比增長157.3%。其中，2023年上半年保費(fèi)規(guī)模1億元，同比增長52.8%。盡管市場規(guī)模不大，但“羊毛黨”涉嫌保險欺詐的問題不容忽視。

　　北京排排網(wǎng)保險代理有限公司總經(jīng)理楊帆對中國證券報記者分析，一方面，一些消費(fèi)者出于貪便宜的心態(tài)，利用門診險的直賠服務(wù)低價購買藥品；另一方面，互聯(lián)網(wǎng)保險公司在引流和推廣方面存在一些漏洞，導(dǎo)致上述濫用保險的現(xiàn)象，使得一些人利用門診險為他人代購藥品，以此牟利。

　　“門診險屬于消費(fèi)型保險，如果不理賠，之前交的保費(fèi)不會返還，部分消費(fèi)者就覺得自己虧了，會增加理賠頻率。”業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，部分消費(fèi)者通過社交平臺分享理賠經(jīng)驗，這也加重了“薅羊毛”現(xiàn)象。

　　“薅羊毛”不僅涉及消費(fèi)者的道德問題，也觸及法律紅線。眾安保險門診險直賠服務(wù)頁面有一條特別提示：“直賠服務(wù)僅限被保險人使用”。在湖南中奕律師事務(wù)所合伙人劉星看來，部分消費(fèi)者利用門診險的直賠服務(wù)以虛假理由獲取低價藥品，并非法獲利，這種行為涉嫌保險欺詐。

　　劉星表示，保險公司通常在合同中規(guī)定了理賠的條件和限制，如果發(fā)現(xiàn)投保人提出的理賠請求涉嫌欺詐，保險公司有權(quán)調(diào)查并拒絕賠付。在發(fā)現(xiàn)欺詐行為后，保險公司可能采取法律行動追究責(zé)任，包括拒絕支付理賠、追回已支付理賠金，并可能向有關(guān)部門報案等。

　　值得一提的是，賠付率飆升可能導(dǎo)致其他投保人的保費(fèi)增加或者保險產(chǎn)品調(diào)整，從而損害其他投保人利益?！叭ツ晡覀児镜纳賰洪T診險綜合賠付率遠(yuǎn)超100%，最終結(jié)果就是產(chǎn)品下架?！币晃回旊U精算師告訴中國證券報記者。還有一家財險公司人士對記者表示，公司2021年推出門診險產(chǎn)品，后由于業(yè)務(wù)調(diào)整已停售，目前將門診責(zé)任作為醫(yī)療險的附加險進(jìn)行銷售。

　　業(yè)內(nèi)一般認(rèn)為，短期健康險綜合賠付率在50%到80%較公允、合理。若綜合賠付率過高，讓險企入不敷出，最終或?qū)е庐a(chǎn)品停售；若綜合賠付率過低，則意味著產(chǎn)品偏離了保險保障本意，消費(fèi)者權(quán)益無法得到保障。

　　保險公司的一本賬

　　在業(yè)內(nèi)人士看來，門診險產(chǎn)品出現(xiàn)“薅羊毛”現(xiàn)象，與保險公司和保險代理公司對門診險的盈利需求較低有關(guān)，他們的獲客需求更為強(qiáng)烈。據(jù)了解，目前保險公司獲客成本不低，約為200元到300元，因此部分公司會將低保額的門診險作為“贈險”，以吸引潛在客戶。

　　“一般情況下，對于保險公司來說，門診險基本屬于引流型業(yè)務(wù)，哪怕有一些暫時的虧損，也是愿意持續(xù)投入去做的。”一位第三方渠道人士對記者說。還有業(yè)內(nèi)人士表示，門診險產(chǎn)品彌補(bǔ)了百萬醫(yī)療險、惠民保等產(chǎn)品只保住院責(zé)任的“缺點(diǎn)”，而且無需居民擁有社保等條件，投保尺度比較寬松，在產(chǎn)品設(shè)計、產(chǎn)品費(fèi)率等方面具有一定優(yōu)勢，有利于保險公司快速獲得客戶，進(jìn)而推動其后續(xù)購買該公司其他產(chǎn)品。門診險無疑非常適合擔(dān)任“引流”角色。

　　此外，完善關(guān)聯(lián)方生態(tài)也是保險公司的重要考慮之一。在門診險中，保險公司、保險代理公司、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)藥房之間有著密切聯(lián)系，比如國泰產(chǎn)險、眾安保險是螞蟻?！昂冕t(yī)保?門診險”產(chǎn)品的重要合作方，而螞蟻集團(tuán)控股了螞蟻保和國泰產(chǎn)險，也是眾安保險的主要股東之一。

　　“在直賠模式下，保險公司和TPA（第三方醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商）有合作，購藥成本很低，各家公司之間的關(guān)聯(lián)交易所產(chǎn)生的利潤不薄，門診險作為產(chǎn)業(yè)鏈中的一環(huán)，即使產(chǎn)生的藥品賠付較多甚至虧本可能并不算什么。”保險業(yè)資深人士丁亮對記者表示。

　　由于門診險的普惠性強(qiáng)，目前保險公司給予第三方銷售渠道的費(fèi)用率很低，不過各類企業(yè)每年所有關(guān)聯(lián)交易產(chǎn)生的費(fèi)用和利潤并不是小數(shù)目。

　　“鑒于互聯(lián)網(wǎng)平臺合作框架協(xié)議項下對于螞蟻集團(tuán)服務(wù)的使用顯著增加，而眾安保險可通過該服務(wù)于螞蟻集團(tuán)廣泛而多元化的渠道上推廣保險產(chǎn)品，從而能夠轉(zhuǎn)化該等平臺的終端用戶購買眾安保險集團(tuán)的保險產(chǎn)品，預(yù)計根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)平臺合作框架協(xié)議應(yīng)付的服務(wù)費(fèi)總額將超過現(xiàn)有年度上限?！?月3日，眾安保險發(fā)布公告稱，董事會建議2024年及2025年末為螞蟻集團(tuán)支付的服務(wù)費(fèi)總額上限分別修訂為31.86億元及37.29億元。

　　此外，長遠(yuǎn)來看，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，通過門診險產(chǎn)品獲取居民在用藥方面的數(shù)據(jù)，對保險公司了解居民身體健康情況和健康管理需求，后續(xù)開發(fā)其他保險產(chǎn)品、完善保險服務(wù)生態(tài)也具有幫助作用。

　　多個環(huán)節(jié)有待改進(jìn)

　　在業(yè)內(nèi)人士看來，門診險的出現(xiàn)對于豐富短期健康險產(chǎn)品種類具有重要意義。

　　“門診險是一個進(jìn)步和嘗試，過去商業(yè)健康險只保住院不保門診，這個產(chǎn)品相當(dāng)于在門診用藥方面邁出了重要一步，更好地滿足了客戶需求。”某保險公司產(chǎn)品開發(fā)負(fù)責(zé)人表示，門診險屬于“高頻低付”產(chǎn)品。

　　“一般情況下，含門診責(zé)任的醫(yī)療險，保障范圍涵蓋線上問診以及線下門急診醫(yī)療等，用藥理賠只是服務(wù)環(huán)節(jié)中很小的一部分。這類門診險產(chǎn)品為用戶提供便捷的小病就醫(yī)理賠服務(wù)。同時，在更宏觀層面，線上問診和用藥直賠服務(wù)也有助于分級診療，節(jié)省醫(yī)療資源?！蹦车谌交ヂ?lián)網(wǎng)保險代理平臺相關(guān)人士對記者表示。

　　但創(chuàng)新之余，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，門診險產(chǎn)品在產(chǎn)品銷售、核保理賠等環(huán)節(jié)存在改進(jìn)空間。

　　一方面，產(chǎn)品銷售門檻和核保比較寬松?！坝行╅T診險產(chǎn)品沒有健康告知，有些產(chǎn)品的健康告知則流于形式。”丁亮對記者表示，對于保險公司而言，雖然知道門診險是虧損的，但是通過互聯(lián)網(wǎng)平臺引流，會有源源不斷的客戶和保費(fèi)進(jìn)來，這使得保險公司面對消費(fèi)者時樂于“賠本賺吆喝”。值得一提的是，目前不少保險從業(yè)者和保險銷售渠道，甚至將“0免賠”“薅羊毛”“理賠一次就回本”作為門診險的營銷噱頭，變相起到鼓勵消費(fèi)者“囤藥”或過度理賠的效果。

　　產(chǎn)品的銷售亂象可能并不僅限于消費(fèi)者和保險公司層面。普華永道中國金融業(yè)管理咨詢合伙人周瑾表示，當(dāng)前部分保險公司基層人員為了達(dá)成短期保費(fèi)績效目標(biāo)，與藥店或TPA勾結(jié)，通過“薅羊毛”甚至詐騙的方式獲取私利，進(jìn)一步推高了健康險賠付水平。

　　另一方面，門診險的產(chǎn)品定價機(jī)制可以進(jìn)一步完善?！伴T診險產(chǎn)品推出僅有三年左右時間，業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)和理賠經(jīng)驗不足，產(chǎn)品精算環(huán)節(jié)存在缺陷。如果都按照實(shí)際投保人群進(jìn)行定價，又會陷入保費(fèi)過高，投保人群減少的負(fù)面循環(huán)，失去普惠意義?！币患冶ｋU公司產(chǎn)品部相關(guān)人士說。

　　強(qiáng)化精細(xì)化管理

　　記者了解到，對于“薅羊毛”行為，多家保險公司有所關(guān)注，并加大科技風(fēng)控投入，目前賠付率水平已經(jīng)進(jìn)入穩(wěn)定區(qū)間。

　　“當(dāng)前門診險賠付率比較穩(wěn)定，行業(yè)內(nèi)各家公司賠付率差異很大，但基本不會超過100%，有的平臺會通過科技手段識別‘薅羊毛’客戶，并設(shè)置黑名單，然后對相關(guān)人士采取風(fēng)控手段。但確有保險公司賠付率超過100%。”一家保險公司產(chǎn)品開發(fā)負(fù)責(zé)人說。

　　李雷（化名）曾深度參與“好醫(yī)保?門診險”產(chǎn)品，他說，“目前我們的門診險產(chǎn)品屬于小幅盈利狀態(tài)，賠付率大概是80%至90%，費(fèi)用率約為5%。”

　　保險業(yè)也在積極解決門診險保險欺詐相關(guān)問題?！皩τ陂T診險藥品直賠服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)平臺建立了完善的風(fēng)控制度來監(jiān)測賠付風(fēng)險，包括對疾病的發(fā)生率、用藥頻次、次均金額進(jìn)行核實(shí)等。對于異常用藥行為，會出于用戶健康角度，建議用戶尋求醫(yī)生問診或線下就醫(yī)。此外，還會聯(lián)合保險公司和公安機(jī)關(guān)等對涉嫌欺詐的團(tuán)伙進(jìn)行專項打擊并追討理賠款。”上述第三方互聯(lián)網(wǎng)保險代理平臺相關(guān)人士說。

　　展望未來，業(yè)內(nèi)人士表示，為促進(jìn)門診險產(chǎn)品可持續(xù)健康發(fā)展，保險公司不應(yīng)局限于獲取客戶和保費(fèi)規(guī)模領(lǐng)先，而是在設(shè)計產(chǎn)品、核保理賠服務(wù)及附加服務(wù)等各個環(huán)節(jié)苦練“內(nèi)功”，對自身運(yùn)營能力的流程化、精細(xì)化提出更高要求。

　　運(yùn)用數(shù)字化水平治理反欺詐風(fēng)險成為賠付風(fēng)險防控的重要抓手?！氨ｋU公司應(yīng)當(dāng)完善核保流程，強(qiáng)化客戶身份識別。通過大數(shù)據(jù)技術(shù)建立投保人信用檔案，加強(qiáng)投保人信息與信用記錄之間的關(guān)聯(lián)性?！焙瞎ど檀髮W(xué)會計學(xué)院教授侯旭華表示，保險公司還可以積極搭建保險反欺詐平臺，及早發(fā)現(xiàn)潛在的保險欺詐者。

　　“門診險當(dāng)前的行業(yè)經(jīng)驗不足，產(chǎn)品運(yùn)營時間較短。解決‘薅羊毛’問題需要在問診環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，不能客戶一有買藥需求就理賠。既能滿足客戶合理用藥需求，又能有效管理‘薅羊毛’客戶，應(yīng)是這個產(chǎn)品的核心要義。”上述保險公司產(chǎn)品開發(fā)負(fù)責(zé)人說。

　　保險公司可以做的還有很多?！氨热顼L(fēng)控層面，對消費(fèi)者的異常賠付情況進(jìn)行監(jiān)測，對藥品設(shè)置合理的用藥周期，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)進(jìn)行團(tuán)伙‘薅羊毛’行為的打擊。再比如服務(wù)層面，未來我們的線上服務(wù)能不能更好，像外賣平臺一樣推出藥品同城快送服務(wù)？把產(chǎn)品免賠額變得更低？把產(chǎn)品賠付比例變得更高？”李雷說。

　　在丁亮看來，門診險的核心在于提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和良好的用戶體驗，保險公司與銷售渠道應(yīng)繼續(xù)優(yōu)化在線問診平臺，提高醫(yī)生的專業(yè)水平，合理開具和使用電子處方。同時，需要依托一些實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和專業(yè)能力，與更多醫(yī)院建立合作關(guān)系，拓寬服務(wù)范圍，提供更全面的醫(yī)療服務(wù)。

　　在市場化背景下，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，保險公司對門診險這個創(chuàng)新品種應(yīng)當(dāng)有所為有所不為。

　　“這是一個‘道高一尺魔高一丈’的過程?！睂ν饨?jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授、院長助理王國軍表示，保險公司應(yīng)當(dāng)做周密而詳細(xì)的調(diào)查，及時堵塞漏洞，使這樣的產(chǎn)品創(chuàng)新能夠持續(xù)下去，如果實(shí)在無法控制道德風(fēng)險，這種產(chǎn)品就該下架。

　　站在社會公眾角度來說，專家建議消費(fèi)者對門診險產(chǎn)品保持誠信。“消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)理性購買和使用門診險，建議和重疾險、壽險等產(chǎn)品進(jìn)行連接，形成風(fēng)險的相互補(bǔ)充。”中央財經(jīng)大學(xué)副教授劉春生表示。

　　“所有保險產(chǎn)品的初衷應(yīng)該是把錢賠付到該被賠付的人身上?！睒I(yè)內(nèi)人士說。

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責(zé)任編輯：劉天行