來(lái)源：慧保天下

　　注：本文原題《惠民保一線觀察及后市場(chǎng)思考》，當(dāng)前大標(biāo)題為編者所加。

　　謹(jǐn)以此文，紀(jì)念這一路探索的所見(jiàn)所聞。

　　向所有參與惠民保的公司和同仁致敬！如有疏漏，請(qǐng)批評(píng)指正。

　　健康險(xiǎn)是一個(gè)“橫看成嶺側(cè)成峰”的產(chǎn)品，其上游連接著著眾多籌資渠道、下游連接著豐富的產(chǎn)業(yè)生態(tài)；而惠民保，在此基礎(chǔ)上還連接著地方政府。觀察惠民保的發(fā)展演變，可以給健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)帶來(lái)很多啟發(fā)?；菝癖？赡苁侵袊?guó)健康險(xiǎn)發(fā)展的特定階段，并不是旁支，他吸收了此前諸多健康險(xiǎn)的探索經(jīng)驗(yàn)和彎路，也帶來(lái)新的變化。

　　不同的主體，從自己的角度都有獨(dú)特的訴求，當(dāng)其成為核心玩家時(shí)，惠民保就有了不一樣的打開(kāi)方式?？v觀全國(guó)各地惠民保，雖然在產(chǎn)品上給外界的印象大同小異，但因?yàn)椴煌α康拇似鸨朔聦?shí)上發(fā)展過(guò)幾個(gè)重要階段，其出發(fā)點(diǎn)和運(yùn)作模式也并不完全相同：

　　1．大病保險(xiǎn)創(chuàng)新。探索黃金期為2015.11-2019.12，核心玩家為醫(yī)保局、個(gè)別保司，探索涉及大病保險(xiǎn)政策銜接、產(chǎn)品責(zé)任、醫(yī)保個(gè)賬等。這種探索的視角，是政策性產(chǎn)品思維（以政策為中心），關(guān)注的是惠民保的核心保障責(zé)任如何與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策銜接，來(lái)解決保障缺口問(wèn)題。

　　2．創(chuàng)新支付延伸。探索黃金期為2019.12-2021.5，核心玩家為醫(yī)保局、TPA、部分保司，探索深入到藥械準(zhǔn)入、共保體、惠民?；ā⒓韧Y等。這種探索的視角，是產(chǎn)業(yè)思維（以產(chǎn)業(yè)為中心），用產(chǎn)業(yè)端對(duì)醫(yī)藥險(xiǎn)的強(qiáng)烈訴求去推動(dòng)項(xiàng)目從0-1快速落地，并完成產(chǎn)業(yè)端商業(yè)模式閉環(huán)。

　　3．線上線下融合。探索黃金期為2020.12-2022.12（與創(chuàng)新支付探索時(shí)間有交叉），核心玩家是醫(yī)保局、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、部分保司，探索重點(diǎn)為線上線下融合、二開(kāi)等。這種探索的視角，是渠道思維（以渠道為中心），在保費(fèi)之外，客群歸屬和渠道價(jià)值被更加嚴(yán)格的審視。

　　4．普惠保險(xiǎn)。探索黃金期2021.5-2024.1，核心玩家是銀保監(jiān)或行協(xié)、醫(yī)保局、共保體。探索重點(diǎn)為地方備案、招投標(biāo)、保本微利經(jīng)營(yíng)、可持續(xù)性發(fā)展等。這個(gè)時(shí)期探索的視角，是監(jiān)管思維（以保險(xiǎn)行業(yè)為中心），重點(diǎn)解決參保率的問(wèn)題，在籌資側(cè)做了諸多嘗試。

　　5．惠民保后市場(chǎng)。2024年開(kāi)始，行業(yè)開(kāi)始思考更多的商業(yè)化經(jīng)營(yíng)問(wèn)題，各家保司也更加在意自身的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)，逐漸重新回歸到支付方視角下的產(chǎn)品思維，但更多的是商業(yè)化產(chǎn)品思維，醫(yī)療數(shù)據(jù)的治理和應(yīng)用挖掘也變得更加重要。

　　以上這些過(guò)程，也是健康險(xiǎn)在不同發(fā)展階段先后遇到的思維挑戰(zhàn)。從商業(yè)健康險(xiǎn)的角度，惠民保至少打下了以下基礎(chǔ)，這也是“惠民保后市場(chǎng)”值得關(guān)注的變化：

　　1．需求側(cè)：完成了轄區(qū)高密度的健康險(xiǎn)普及宣教，無(wú)論每個(gè)老百姓對(duì)產(chǎn)品是否滿意，“被看見(jiàn)”本身就是保險(xiǎn)業(yè)的勝利，健康險(xiǎn)作為一種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移方式被更多的人納入考慮。

　　2．供給側(cè)：經(jīng)過(guò)多年運(yùn)作，轄區(qū)內(nèi)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)較高的人群尤其既往癥群體暴露較為充分，而不愿意通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)群體也呈現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定的“消費(fèi)惰性”，導(dǎo)致轄區(qū)內(nèi)健康險(xiǎn)的實(shí)際承保風(fēng)險(xiǎn)低于行業(yè)既往精算預(yù)期，這為新的產(chǎn)品提供了可能；受惠民保啟發(fā)，區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)得到更多重視，精細(xì)化的數(shù)據(jù)治理也為健康險(xiǎn)發(fā)展提供了更多可能性。

　　3．籌資端：區(qū)域化的線上線下融合基建和運(yùn)營(yíng)體系基本成熟，只等新的產(chǎn)品出現(xiàn)。

　　4．產(chǎn)業(yè)端：轄區(qū)內(nèi)所有健康險(xiǎn)相關(guān)的上下游機(jī)構(gòu)、政府部門，都已經(jīng)主動(dòng)或被動(dòng)嘗試過(guò)合作，未來(lái)區(qū)域健康險(xiǎn)在產(chǎn)業(yè)鏈上的合作對(duì)話將更加高效。

　　歷史，在當(dāng)時(shí)總是有其合理性，只有深入其中方知個(gè)中滋味。本文試圖從一線觀察的角度，復(fù)盤惠民保的變化過(guò)程，并對(duì)惠民保后市場(chǎng)的產(chǎn)品創(chuàng)新，提供一些不成熟的思考。

　　1

　　大病保險(xiǎn)創(chuàng)新 

　　2015.11-2019.12

　　目前業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為惠民保雛形是發(fā)源于深圳，嚴(yán)格的說(shuō)，深圳早期的業(yè)務(wù)性質(zhì)與后來(lái)的惠民保其實(shí)有一定區(qū)別。追根溯源，深圳當(dāng)時(shí)的方案實(shí)際是大病保險(xiǎn)政策在全國(guó)全面鋪開(kāi)時(shí)，在地方實(shí)踐中因地制宜變通而成的特殊模式。

　　深圳未向全國(guó)其他大部分地區(qū)一樣完整對(duì)接實(shí)施大病保險(xiǎn)政策的核心原因：深圳至1992年起歷經(jīng)兩次農(nóng)村城市化改造，早就沒(méi)有農(nóng)村戶籍人員，實(shí)際實(shí)施的是職工和居民一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，不具備對(duì)接國(guó)家居民大病保險(xiǎn)的制度基礎(chǔ)。而且，其原有制度安排無(wú)論保障深度還是籌資模式，都已經(jīng)事實(shí)上解決大病保險(xiǎn)政策的保障水平要求，不宜進(jìn)一步將醫(yī)保資金福利化。但客觀上，社會(huì)的重大疾病負(fù)擔(dān)仍然存在，因此當(dāng)?shù)毓賳T大膽嘗試了“政府主導(dǎo)型商業(yè)健康險(xiǎn)”新模式，有別于“大病保險(xiǎn)社會(huì)經(jīng)辦”模式，前者與后者的主要區(qū)別是“多元籌資（含自費(fèi)）、個(gè)人自愿投保以及承辦的商保公司自負(fù)盈虧”。[1]

　　基于上述的原因，2015年初，深圳醫(yī)保局在實(shí)際執(zhí)行上述項(xiàng)目過(guò)程中，主要的籌資來(lái)源為個(gè)賬劃扣+企業(yè)團(tuán)體投保+個(gè)人自愿繳費(fèi)，同時(shí)保障責(zé)任覆蓋了醫(yī)保外部分高值藥械。廣東珠海和深圳類似，居民和職工醫(yī)保待遇均等化，因此借鑒深圳經(jīng)驗(yàn)，2019年8月其專屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛(ài)無(wú)疆”上線，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)為“醫(yī)保目錄內(nèi)超高額補(bǔ)充+惡性腫瘤自費(fèi)補(bǔ)充+個(gè)人負(fù)擔(dān)補(bǔ)償+特定重疾定額補(bǔ)償“，這個(gè)責(zé)任設(shè)計(jì)直到現(xiàn)在仍然可圈可點(diǎn)。2019年12月廣東佛山佛醫(yī)保上線。“醫(yī)保內(nèi)+醫(yī)保外+門特“的低配百萬(wàn)醫(yī)療形態(tài)完成，對(duì)百萬(wàn)醫(yī)療的可能有所沖擊的聲音由此而起。

　　至此，惠民保在廣東省內(nèi)逐步開(kāi)花，一部分先知先覺(jué)的市場(chǎng)力量開(kāi)始有所關(guān)注。

　　另一邊，在2018年初，南京市國(guó)資委旗下的南京市智慧醫(yī)療投資運(yùn)營(yíng)服務(wù)有限公司在發(fā)改委等相關(guān)部門指導(dǎo)下，會(huì)同東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)系，開(kāi)展“關(guān)于設(shè)置補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”研究課題，2018年12月，該課題的成果衍生物帶來(lái)了南京惠民健康保[2]（惠民保的叫法由此開(kāi)始）。其借鑒深圳模式，保留了“醫(yī)保目錄內(nèi)補(bǔ)充+特藥”的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，同時(shí)采納了個(gè)人自愿繳費(fèi)的籌資模式。

　　由于種種原因，南京無(wú)法復(fù)制像深圳一樣的政府支持力度，項(xiàng)目的籌備也是諸多波折，在一路磕磕絆絆中，南京模式卻意外的取得了幾個(gè)重大突破：首次完全跳出了醫(yī)?；鸬慕d；產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，針對(duì)既往癥的處理引入了新的機(jī)制：以團(tuán)單形式有條件的承保（參保期盲盒）；出現(xiàn)新的籌資來(lái)源創(chuàng)新，銀聯(lián)支付立減20元保費(fèi)（當(dāng)然，其合規(guī)性至今尚存爭(zhēng)議）；在官媒基礎(chǔ)上，帶有市場(chǎng)化宣推雛形的模式開(kāi)始出現(xiàn)。

　　以上這些創(chuàng)新，為后來(lái)的市場(chǎng)化提供了基礎(chǔ)，惠民保開(kāi)始逐漸和大病保險(xiǎn)的內(nèi)核有了本質(zhì)區(qū)別，不再受到醫(yī)?；鸬闹T多創(chuàng)新限制。值得注意的是，這個(gè)產(chǎn)品屬于團(tuán)險(xiǎn)，有別于后來(lái)的個(gè)險(xiǎn)屬性，所以前期的惠民保往往也需要解決投保主體的問(wèn)題。在可保利益上做文章，也給一些主體留下過(guò)短暫的商業(yè)想象空間。

　　早期諸多探索或多或少與深圳項(xiàng)目有關(guān)，其承辦保司為平安養(yǎng)老。由于這類業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)未知，早期參與的保司主要是平安系，平安也因此而聚集了一批惠民保先驅(qū)，這些人后來(lái)成為了惠民保賽道的主要布道者。

　　2

　　創(chuàng)新支付延申

　　2019.12-2021.5

　　2019年，平安系早期做惠民保的一支力量，因?yàn)槠桨册t(yī)?？萍純?nèi)部大震動(dòng)來(lái)到思派，成為了后續(xù)惠民保探索的一次關(guān)鍵跨界[3]。

　　彼時(shí)藥品TPA行業(yè)還正在探索“藥轉(zhuǎn)保”類業(yè)務(wù)，產(chǎn)業(yè)端的探索也聚焦于服務(wù)或產(chǎn)品保費(fèi)化，很多保司管理者認(rèn)為只有這樣才能帶來(lái)大量的保費(fèi)，這個(gè)思路直到2022年8月監(jiān)管發(fā)文叫?！八庌D(zhuǎn)?！?，核心原因是認(rèn)為其不符合射幸原則等保險(xiǎn)原理，這是后話。

　　藥品TPA在探索創(chuàng)新支付的過(guò)程中逐漸意識(shí)到，以產(chǎn)業(yè)端或流通端打折、補(bǔ)貼甚至稅差等變相讓利的藥品保險(xiǎn)存在越來(lái)越大的政策風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)了產(chǎn)業(yè)端讓利的藥品保險(xiǎn)就很難有吸引客戶高效參保的賣點(diǎn)，而病程進(jìn)展保障、不良反應(yīng)或并發(fā)癥保障、療效保障、金融分期等其他模式在實(shí)踐后都存在不同程度的局限性也無(wú)法快速做大規(guī)模。

　　一些人開(kāi)始反思：僅面向患者的窄人群籌資無(wú)法發(fā)揮保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟谋举|(zhì)，因?yàn)槠滹L(fēng)險(xiǎn)過(guò)于集中，只有覆蓋非帶病體的產(chǎn)品才可能帶來(lái)新的杠桿。這一刻，險(xiǎn)企從“健康體擴(kuò)展至帶病體” 的增量探索與產(chǎn)業(yè)端從“自費(fèi)和醫(yī)保準(zhǔn)入到創(chuàng)新支付”的新故事完成了雙向會(huì)師。

　　惠民保作為新的增量市場(chǎng)，具備了設(shè)計(jì)新的利益格局的可能；同時(shí)其產(chǎn)品本質(zhì)上實(shí)現(xiàn)了健康體向帶病體的轉(zhuǎn)移支付，讓藥品創(chuàng)新支付找到了新的杠桿。

　　2019年12月，藥品TPA思派推動(dòng)的廣州惠民保上線，以平臺(tái)方為核心同時(shí)政府適度參與的惠民保模式正式落地，該模式具有可快速市場(chǎng)化復(fù)制的潛力而在接下來(lái)掀起惠民保風(fēng)暴。在這個(gè)模式里，政府參與深度有所后退、市場(chǎng)化力量前進(jìn)。最為關(guān)鍵的，作為保險(xiǎn)行業(yè)的新事物，該模式如何運(yùn)作的信息差紅利存在，第三方平臺(tái)的傳播布道就顯得極為重要，因此在整個(gè)模式中第三方平臺(tái)具有較高的話語(yǔ)權(quán)，他們除了可以在項(xiàng)目執(zhí)行上直接獲利以外，還可以獲得客戶、數(shù)據(jù)、區(qū)域流量等要素，這些都極具商業(yè)模式上的想象空間。

　　自此，惠民保成為了創(chuàng)新支付的延申，產(chǎn)業(yè)端對(duì)支付方強(qiáng)烈的期望混合著強(qiáng)大的、有別于行政體系的市場(chǎng)活力，逐步攪動(dòng)了整個(gè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)。

　　此時(shí)此刻，政策的東風(fēng)也及時(shí)趕到，2020年2月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》出臺(tái)，多層次保障體系建設(shè)提上日程，商業(yè)保險(xiǎn)屬于其中重要的一環(huán)，這給地方醫(yī)保局官員參與惠民保提供了關(guān)鍵的政策支撐。

　　隨后，思派率先在全國(guó)復(fù)制，2020年5月，成都惠民保上線，保司共保體首次出現(xiàn)，幾乎所有頭部險(xiǎn)企開(kāi)始關(guān)注并參與到惠民保洪流中。站在第三方平臺(tái)的視角，在當(dāng)時(shí)看來(lái)，參與的保司越多，分銷力量理論上就越強(qiáng)，項(xiàng)目更容易起規(guī)模；同時(shí)，保司之間出于各自數(shù)據(jù)安全和相互競(jìng)爭(zhēng)等考慮，共保體中臺(tái)的第三方基建角色就越發(fā)必要，這會(huì)讓第三方的地位進(jìn)一步上升。然而，保司之間的持續(xù)拉扯，帶來(lái)了很多惡性競(jìng)爭(zhēng)，監(jiān)管局不得不下場(chǎng)。最終演變的形勢(shì)，并沒(méi)有如第三方平臺(tái)所料，反而讓第三方逐漸失去核心地位，這些變化要直到一年甚至兩年以后大家才看清。

　　與此同時(shí)，創(chuàng)新支付賽道的TPA玩家也敏銳的捕捉到了市場(chǎng)的變化。2020年3月，鎂信首個(gè)惠民保項(xiàng)目落戶江蘇蘇州；2020年8月，圓心拿下海南樂(lè)城；2020年9月，壹樹(shù)拿下四川自貢；以及在惠民保洪流中孵化成立的熠保和宸汐，也分別在2021年和2022年相繼拿下廣東東莞、福建廈門等地。

　　在創(chuàng)新支付的邊緣，也有健康服務(wù)、器械等公司入場(chǎng)，2020年8月微醫(yī)拿下濟(jì)南；2021年7月年樂(lè)薦參與北京；諾輝、美年大健康、京東健康、藥店連鎖、齒科眼科連鎖等也先后間接參與，其中不乏樂(lè)城、湘雅醫(yī)聯(lián)體、大灣區(qū)港澳藥械通等組織或機(jī)構(gòu)也有出鏡。

　　在創(chuàng)新支付之外，也有盯準(zhǔn)惠民?；òl(fā)力的玩家。2020年7月，醫(yī)渡云拿下寧波；2020年12月，中保科聯(lián)拿下廣州；2020年11月，科大訊飛拿下安徽；以及早期的平安醫(yī)?？萍?、后來(lái)的聯(lián)仁等玩家。部分玩家拿下基建后發(fā)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)也值得一做，還趁勢(shì)組建了類似保司中臺(tái)職能的運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)。

　　這些側(cè)翼進(jìn)攻實(shí)際打亂了藥品TPA的布局，TPA們無(wú)奈對(duì)基建打起了價(jià)格戰(zhàn)甚至免費(fèi)贈(zèng)送，新玩家們則發(fā)揮了公關(guān)的能力各個(gè)擊破，一山還比一山高的商務(wù)資源比拼成為業(yè)內(nèi)心照不宣的談資。卷完基建，卷運(yùn)營(yíng)，中臺(tái)服務(wù)也成為了第三方競(jìng)相講故事的主戰(zhàn)場(chǎng)。

　　由于醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)保系統(tǒng)在惠民保里的核心地位，圍繞醫(yī)保信息化的相關(guān)機(jī)構(gòu)也參與進(jìn)來(lái)，比如東軟、衛(wèi)寧等。2020年12月上線的廣州穗歲康，實(shí)現(xiàn)了一站式理賠，其核心責(zé)任理賠體驗(yàn)與基礎(chǔ)醫(yī)保和大病保險(xiǎn)幾乎一致，理賠基建的突破得到加速，而此時(shí)商保領(lǐng)域的傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療還在糾結(jié)線上理賠OCR的準(zhǔn)確性或者部分醫(yī)院實(shí)現(xiàn)快賠模式打通，這是惠民保在基建層面首次超過(guò)傳統(tǒng)商保。

　　突破還不止于此，2021年1月上線的杭州西湖益聯(lián)保，政府在當(dāng)?shù)靥剿鞴餐辉５谋尘跋?，在?guó)內(nèi)首次提出“既往癥可?？少r”的設(shè)計(jì)，這完全顛覆了傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的范疇，難住了一大批保險(xiǎn)公司的精算師，自此，非公非商的“怪胎”出現(xiàn)。保險(xiǎn)公司用健康體、既往癥兩個(gè)基金池，按照不同的參保率假設(shè)下，結(jié)合當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU(xiǎn)政策添加社商因子等系數(shù)，推算出了一個(gè)可以嘗試的費(fèi)率模型。

　　然而保司們還沒(méi)有標(biāo)記清楚轄區(qū)既往癥人群，各地“既往癥可保可賠”的惠民保就來(lái)到了臺(tái)前，直到今天，很多地方也只關(guān)注項(xiàng)目基金總賠付率，而不清楚到底有多少既往癥群體進(jìn)來(lái)，以及到底消耗了多少比重的惠民?；?，即使用醫(yī)保數(shù)據(jù)打標(biāo)，其質(zhì)量也因各地發(fā)展階段問(wèn)題存在不少誤差。

　　保司為了防止過(guò)度虧損，不敢在保險(xiǎn)責(zé)任上進(jìn)一步突破，轉(zhuǎn)而在保險(xiǎn)條款上增加諸多精巧的設(shè)計(jì)，這多少也帶來(lái)一個(gè)尷尬的局面：部分健康體發(fā)現(xiàn)花了5萬(wàn)甚至10萬(wàn)也無(wú)法獲得惠民保的理賠，這和他之前以為的2萬(wàn)或者4萬(wàn)免賠額相去甚遠(yuǎn)。人一輩子有幾次花費(fèi)超過(guò)5萬(wàn)的疾病，在一部分老百姓眼中，這產(chǎn)品似乎比想象中還雞肋？而另一邊，保險(xiǎn)公司在政府的監(jiān)管下，項(xiàng)目的賠付率也往往不低于80%，扣除各種經(jīng)營(yíng)成本，保司并沒(méi)怎么賺錢，沒(méi)有多少空間可以擠壓。自此，漲價(jià)還是調(diào)責(zé)，兩難！

　　然而，人類的悲歡并不相通，支付方對(duì)既往癥的焦灼，卻成為了產(chǎn)業(yè)端的狂歡。轄區(qū)所有的患者，理論上都可以進(jìn)來(lái)，而且不用等將來(lái)就在當(dāng)下，這是TPA早期推動(dòng)惠民保時(shí)想都不敢想的潑天富貴。彼時(shí)，TPA的估值節(jié)節(jié)攀升，美國(guó)MA、PBM等商業(yè)模式被廣泛討論，惠民保賽道異常景氣。然而誰(shuí)也不想到3年過(guò)去，TPA們雖然還活躍在惠民保里，但實(shí)際角色和商業(yè)價(jià)值與2020年高峰時(shí)的境遇早已不可同日而語(yǔ)。

　　部分敏銳的藥企，也開(kāi)始行動(dòng)起來(lái)，成立了專門的團(tuán)隊(duì)，按照醫(yī)保準(zhǔn)入的方式，開(kāi)始琢磨惠民保準(zhǔn)入，或經(jīng)由TPA、或公關(guān)政府和關(guān)鍵保司，努力成為惠民保藥品目錄的一部分。只是惠民保的藥品目錄準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并不像醫(yī)保一樣有明確的共識(shí)，各地實(shí)際決策體系也比較分散且差異化，因此平添了許多商務(wù)工作。

　　考慮到特藥使用的特殊性，有的藥企還有專人培訓(xùn)醫(yī)生、組織患者，科學(xué)的“薅羊毛”，甚至出現(xiàn)跨省的醫(yī)保移民或重復(fù)參保，這些也都被保司看在眼里。直保、再保、TPA關(guān)于特藥責(zé)任的精算，也在此展開(kāi)博弈。

　　2021年4月，上海滬惠保上線，并一舉拿下惠民保參保人數(shù)之最，作為眾多藥企、藥品流通商的總部所在地，惠民保對(duì)產(chǎn)業(yè)端的直接影響達(dá)到前所未有的程度，至此，藥企乃至器械廠商開(kāi)始直接下場(chǎng)，TPA價(jià)值也相對(duì)下降，后者開(kāi)始有“整合區(qū)域健康服務(wù)”等其他新的提法，其對(duì)藥品目錄的影響力也逐漸收縮到三四線城市比較小的蛋糕上。

　　如今“太陽(yáng)底下已沒(méi)有新鮮事“，信息差在各地惠民保運(yùn)作2-3年后基本抹平，對(duì)于藥品目錄的基金占比，各地都傾向于控制在保費(fèi)10%以內(nèi)。直保公司成為最終的執(zhí)牛耳者，但幕后仍然有不少政府的影子，比如對(duì)創(chuàng)新藥在惠民保業(yè)務(wù)中的考慮等。當(dāng)然，在政府想明白之前，地方上的一切探索仍在繼續(xù)，這些不確定的游戲規(guī)則也給咨詢公司和學(xué)術(shù)組織留下了一口飯吃。

　　在第三方平臺(tái)為核心的探索階段，不少保司高管非常焦慮，大家都害怕上不了車，甚至一度出現(xiàn)“哄搶”的局面。2020年7月，“寧波市民保”上線，緊接著8月“寧波甬惠?！鄙暇€，開(kāi)啟了“一城多?！艾F(xiàn)象，隨后福州、杭州等地陸續(xù)出現(xiàn)。此后行業(yè)對(duì)于“一城多保影響參保率且?guī)?lái)市場(chǎng)認(rèn)知混亂”的聲音不絕于耳，直到2021年底，以北京京惠保并入北京普惠健康保為信號(hào)，各個(gè)城市逐漸形成“一城一?！钡哪?。但個(gè)別城市如杭州，在西湖益聯(lián)保之外仍然有平安獨(dú)家承保的市民保尚在運(yùn)行。三年過(guò)去，再回望這段爭(zhēng)議，“一城多?！痹摓閰⒈Ｂ屎洼浨楸冲亞?？答案似乎并不是，至少，這不是問(wèn)題的關(guān)鍵。

　　在早期，藥品TPA是當(dāng)之無(wú)愧的先進(jìn)力量，沒(méi)有他們的推動(dòng)，保險(xiǎn)行業(yè)大象轉(zhuǎn)身非常困難。保險(xiǎn)行業(yè)的精英們?cè)欢券偪竦拇蚵?tīng)、學(xué)習(xí)惠民保的相關(guān)知識(shí)，跨界的交鋒與融合盛況空前，惠民保也一度成為顯學(xué)。

　　然而，術(shù)業(yè)有專攻，以藥品TPA為代表的第三方畢竟不是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者，對(duì)于健康險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)認(rèn)識(shí)有限，以投保平臺(tái)為例，大家主要關(guān)注的還是系統(tǒng)的技術(shù)層面，但忽略了承保數(shù)據(jù)背后代表的經(jīng)營(yíng)內(nèi)涵，不同的渠道來(lái)源要有什么樣的數(shù)據(jù)監(jiān)控和相應(yīng)的工具建設(shè)，怎么圍繞他的業(yè)務(wù)邏輯持續(xù)優(yōu)化、迭代運(yùn)營(yíng)動(dòng)作，乃至與宣推、客服等聯(lián)動(dòng)，這些都成為了一筆糊涂賬，這遠(yuǎn)不是一個(gè)投保頁(yè)面開(kāi)發(fā)或者配置高并發(fā)服務(wù)器的問(wèn)題；再進(jìn)一步，精算與實(shí)際理賠的出入，風(fēng)控如何實(shí)現(xiàn)，續(xù)保率如何提升，也缺少合理的抓手。而共保體內(nèi)部本身的內(nèi)耗，也加劇了“公地悲劇”的發(fā)生。總之，由于認(rèn)識(shí)的不夠深刻，很多動(dòng)作“形是而神散”，導(dǎo)致第三方越來(lái)越難提供進(jìn)一步的價(jià)值。

　　另外一方面，也有一部分城市嘗試不依賴第三方自建服務(wù)中心，但這個(gè)組織的專業(yè)性，似乎也很難跳出保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)慣性。同時(shí)，這個(gè)組織的身份歸屬也頗為尷尬：從保司抽調(diào)難以服眾；從外部招聘又缺少一個(gè)法人主體。

　　共保的模式似乎正在受到挑戰(zhàn)，聯(lián)?；蛘哒f(shuō)事實(shí)上的聯(lián)保又重新被關(guān)注，只不過(guò)繞了一圈以后，大家猛然發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)、費(fèi)用、客戶、渠道、風(fēng)控，似乎哪一個(gè)都不能被帶走，以前只有總部個(gè)別專家懂的道理，現(xiàn)在分公司的領(lǐng)導(dǎo)也真真正正的懂了，甚至更生動(dòng)：醫(yī)藥險(xiǎn)最難同時(shí)也最關(guān)鍵的，始終還是如何共同做大蛋糕，而不是分蛋糕。

　　大家也開(kāi)始意識(shí)到，醫(yī)藥險(xiǎn)還有新的征途，惠民保不是終點(diǎn)。行業(yè)探索的方向也并不僅僅局限于惠民保業(yè)務(wù)本身，在隨車業(yè)務(wù)場(chǎng)景、私域平臺(tái)等也有所嘗試，其效果尚需進(jìn)一步觀察。

　　3

　　線上線下融合業(yè)務(wù)

　　2020.12-2022.12

　　這和上一個(gè)階段實(shí)際有高度的時(shí)間線重合，之所以單獨(dú)作為一個(gè)階段來(lái)敘述，是因?yàn)閰⑴c的主體與上一篇章截然不同，以創(chuàng)新支付及基建平臺(tái)突圍的絕大多數(shù)參與者，本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，是在尋找商業(yè)模式的階段，屬于邊走邊看的思維，難免有各種看不懂的“騷操作”。

　　而線上線下融合涉及的各類互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、經(jīng)代公司，大多數(shù)已在保險(xiǎn)賽道“吃到過(guò)肉”，商業(yè)模式完全不成問(wèn)題，他們苦惱的是如何突破發(fā)展瓶頸。后者在思考邏輯上更接近于支付方，其糾結(jié)和取舍的過(guò)程更貼近保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)視角。

　　與產(chǎn)業(yè)端玩家在乎“準(zhǔn)入”不同，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)更在乎客戶是誰(shuí)的，以及后續(xù)的二開(kāi)問(wèn)題。

　　互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)直接下場(chǎng)惠民保，是晚于產(chǎn)業(yè)端玩家的?？勺匪莸臍v史來(lái)看，地處惠民保發(fā)源地深圳的微保應(yīng)該是第一個(gè)試水惠民保的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，2020年7月落子湖南長(zhǎng)沙，并最早在其核心平臺(tái)開(kāi)辟城市保險(xiǎn)專欄入口；字節(jié)旗下華夏經(jīng)紀(jì)，2020年9月試水山西省版惠民保，但收效甚微，后內(nèi)部政策反復(fù)一度暫停探索，再進(jìn)場(chǎng)已錯(cuò)過(guò)黃金期；最大的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)螞蟻保，首城是浙江溫州，2021年3月上線，離銀保監(jiān)第一次出手規(guī)范惠民保市場(chǎng)僅剩2個(gè)月；水滴保2021年9月拿下山東淄博，此后的探索也基本未走出山東；彼時(shí)尚未解散的360保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)，也接觸過(guò)江西贛州等地惠民保。

　　沒(méi)有人比互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)更懂流量，這些平臺(tái)關(guān)注惠民保，也是因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)流量越來(lái)越貴，寄希望于惠民保帶來(lái)廉價(jià)的、新鮮的保險(xiǎn)用戶增量。他們很清楚，無(wú)論從哪個(gè)角度看，惠民保都不是一個(gè)高價(jià)值產(chǎn)品，只能充當(dāng)獲客的功能，只有順利完成高價(jià)值產(chǎn)品的二開(kāi)閉環(huán)，這個(gè)故事才值得一試。所以互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)們雖然入局較晚，但攻勢(shì)很猛，他們不打算在惠民保上賺錢，經(jīng)紀(jì)費(fèi)罕見(jiàn)的降到10%以下（當(dāng)然也有形勢(shì)所逼），而且不少平臺(tái)還既干分銷又干基建，部分公司甚至還倒貼錢，他們需要快速驗(yàn)證整個(gè)模式的可行性。

　　然而，實(shí)驗(yàn)的結(jié)果不甚理想。首先，其平臺(tái)直接獲取的惠民?？腿豪?，可以二開(kāi)的群體要么被健康狀況卡住要么被費(fèi)率難住，其中還有一定比例本身已經(jīng)是互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的消費(fèi)者，再加上下沉市場(chǎng)的消費(fèi)行為等原因，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)自身直接獲客部分的二開(kāi)成功率很難超過(guò)1%（大多數(shù)二三線城市甚至不足0.1%），而且消費(fèi)的產(chǎn)品件均保費(fèi)一般也不超過(guò)300元?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)也曾寄希望于整個(gè)盤子的客群，尤其是保險(xiǎn)公司地推和官方公眾號(hào)的部分，但因?yàn)橥侗ｆ溌愤^(guò)長(zhǎng)影響保司之間的參保競(jìng)賽或因保司客群保護(hù)等原因最終都淺嘗輒止。在怎么做大參保率上，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)不僅拿出了其在百萬(wàn)醫(yī)療時(shí)代的幾乎全部實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也吸收了一些線下曝光的宣發(fā)手段，形成了各個(gè)地區(qū)不同媒介的投產(chǎn)比分析，分化出官方公眾號(hào)、保司地推、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)、政務(wù)號(hào)矩陣、內(nèi)容平臺(tái)、線上線下泛廣告矩陣、異業(yè)渠道等主要方向。

　　總體來(lái)說(shuō)，在前兩年，往往有不錯(cuò)的成績(jī)，尤其年輕群體越多的城市效果越好。但惠民保不同于百萬(wàn)醫(yī)療的是，其輿情半徑更小，出險(xiǎn)率更高，老百姓很容易快速在理賠層面對(duì)產(chǎn)品有更加樸素直觀的結(jié)論，因此互聯(lián)網(wǎng)營(yíng)銷的部分先進(jìn)手段很快失靈，出現(xiàn)了一個(gè)困局：營(yíng)銷端變著法的說(shuō)產(chǎn)品好，而老百姓身邊看到的、聽(tīng)到的卻似乎差強(qiáng)人意。

　　大家很快發(fā)現(xiàn)，在區(qū)域保險(xiǎn)市場(chǎng)，產(chǎn)品是核心，理賠口碑是關(guān)鍵，營(yíng)銷只是手段，而惠民保的產(chǎn)品設(shè)計(jì)恰恰超出了互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的控制范圍。因此，幾乎所有還在參與惠民保的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，其直接客群都在逐年下降。

　　更讓互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)們意外的是，隨著項(xiàng)目的持續(xù)多年運(yùn)作，線下對(duì)線上開(kāi)始產(chǎn)生虹吸，好不容易來(lái)到平臺(tái)的客戶最終回到了官方公眾號(hào)或者線下代理人上面。導(dǎo)致前者的原因，在于惠民保IP宣發(fā)形成的公信力，最大受益者還是官方公眾號(hào)，其服務(wù)鏈路相對(duì)比較全面，也符合一般人的認(rèn)知；導(dǎo)致后者的原因，來(lái)自于共保體之間的競(jìng)爭(zhēng)，整個(gè)項(xiàng)目的保費(fèi)清算方式一般是以保司自身私域參保份額為基數(shù)瓜分總體份額，因此保司非常有動(dòng)力層層加碼，來(lái)保證最終的市場(chǎng)份額，而代理人也只能通過(guò)鎖緊人情單甚至貼錢收單來(lái)完成任務(wù)，所以線上本就有投保意愿的部分客群也出于人情世故轉(zhuǎn)往線下。而人情單的成本一定來(lái)自于客戶嗎？這又是一門學(xué)問(wèn)。當(dāng)然，激烈的競(jìng)爭(zhēng)常常導(dǎo)致前端動(dòng)作變形，因此也帶來(lái)很多需要行業(yè)自律的亂象，一度也引發(fā)了不少負(fù)面輿情，最終都被監(jiān)管出手、人海戰(zhàn)術(shù)消化等各個(gè)擊破，不至于出現(xiàn)參保率雪崩。總之，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)遇到的口碑瓶頸，線下渠道的抗壓能力表現(xiàn)得還是強(qiáng)一些。

　　2020年12月，《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》正式發(fā)布，正式定義了線上線下融合業(yè)務(wù)。按照這個(gè)定義，惠民保里經(jīng)由代理人、銀保等渠道通過(guò)線上投保鏈接完成的展業(yè)，應(yīng)屬于線下向線上融合的業(yè)務(wù)；而互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和官方公眾號(hào)來(lái)源的，應(yīng)屬于標(biāo)準(zhǔn)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)?；菝癖儆诨ヂ?lián)網(wǎng)專屬產(chǎn)品還是傳統(tǒng)人身險(xiǎn)產(chǎn)品，時(shí)至今日，其備案條款各地仍尚存爭(zhēng)議，其合規(guī)性經(jīng)不起推敲，這也是實(shí)行地方監(jiān)管備案的其中一個(gè)原因之一。

　　也正是因?yàn)榛菝癖?，互?lián)網(wǎng)平臺(tái)第一次如此廣泛的和地方各個(gè)保險(xiǎn)分公司打交道。此前，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要和各大保司總部對(duì)接，然后落在個(gè)別特殊地區(qū)簽單。得益于惠民保帶來(lái)的這種機(jī)會(huì)，彼此充分的交流也給一些分公司帶來(lái)啟發(fā)，他們?cè)噲D建立地區(qū)型自營(yíng)平臺(tái)，一些財(cái)險(xiǎn)公司也順勢(shì)發(fā)展個(gè)渠，而惠民保的代理人分銷工具打造和組織動(dòng)員過(guò)程，都提供了一些寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。但這些探索都不得不面對(duì)一個(gè)現(xiàn)實(shí)，無(wú)論壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)，客戶幾乎都不屬于保司，而是屬于代理人或者渠道，試圖通過(guò)他們建立自營(yíng)平臺(tái)，還存在一些核心利益和分工上的博弈。數(shù)字化轉(zhuǎn)型，其難度也是可見(jiàn)一斑。

　　目前大多數(shù)惠民保已運(yùn)營(yíng)至少三年，各個(gè)項(xiàng)目的參保渠道來(lái)源也呈現(xiàn)一定的變化規(guī)律，排除部分徹底脫落的客戶，仍在續(xù)保的客戶在不同渠道之間的遷移也耐人尋味。如果把惠民?？醋鍪蔷€上向線下融合，很難解釋參?；颈P的走向，但如果看做是線下向線上的融合，則目前參保貢獻(xiàn)的變化似乎更合情合理：

　　在項(xiàng)目官方對(duì)產(chǎn)品的宣發(fā)造勢(shì)助力下，線下代理人和本地渠道，借助于線上化的投保鏈接和分銷工具，完成了惠民保的客群開(kāi)發(fā)。在這樣一個(gè)模式里，保司及第三方，幫助代理人和渠道完成產(chǎn)品IP形象的建立，并完成潛在客戶的廣泛觸達(dá)，而代理人和渠道完成最終的獲客。這種分工模式對(duì)于保司來(lái)說(shuō)，變化也主要是對(duì)新產(chǎn)品的成本分布做出重新安排，這對(duì)于未來(lái)其他創(chuàng)新業(yè)務(wù)未嘗不是一種啟發(fā)。

　　整體而言，在線上線下融合業(yè)務(wù)的探索中，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)是相對(duì)失意的一方。既然短時(shí)間內(nèi)客戶增量難做，那就做存量客戶的保障升級(jí)，因此，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)也探索起一條與普惠保險(xiǎn)截然相反的路，推出0免賠百萬(wàn)醫(yī)療或者改良后的高端醫(yī)療險(xiǎn)等中高端醫(yī)療險(xiǎn)，但實(shí)戰(zhàn)成績(jī)似乎也不如大童、明亞等經(jīng)代公司。而大童、明亞這類公司，在惠民保業(yè)務(wù)中，除了“幫”保司做點(diǎn)業(yè)績(jī)以外，并沒(méi)有深度參與進(jìn)來(lái)，原因也在于代理人們不愿意低價(jià)值產(chǎn)品消耗其來(lái)之不易的客戶，而通過(guò)普惠險(xiǎn)培養(yǎng)關(guān)系發(fā)展周邊高價(jià)值客戶也主打一個(gè)隨緣。

　　經(jīng)過(guò)這一輪的洗禮，深度參與惠民保的保司更加自信，他們?nèi)钡牟皇菭I(yíng)銷而是下一個(gè)爆款產(chǎn)品，而線上線下融合，于保司而言不再是瓶頸，這也是惠民保后市場(chǎng)的一個(gè)重要基礎(chǔ)。

　　而互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)要面對(duì)的，是“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)”已經(jīng)10多年，但互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的滲透率只有7%左右，而銀保渠道探索10周年的時(shí)候，其滲透率已經(jīng)達(dá)到30%左右[4]。如果只在線上探索，即使保費(fèi)規(guī)模緩慢上升，參保密度也很難再有爆發(fā)式增長(zhǎng)。而參考惠民保的經(jīng)驗(yàn)，密度恰恰是變革性爆品的基礎(chǔ)，否則就只有在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的敘事框架下修修補(bǔ)補(bǔ)。

　　基于地區(qū)視角的創(chuàng)新業(yè)務(wù)，是不是線上線下融合業(yè)務(wù)的主戰(zhàn)場(chǎng)，還需要進(jìn)一步探索。

　　4

　　普惠保險(xiǎn)

　　2021.5-2024.1

　　2021年5月，原銀保監(jiān)會(huì)下文，首次將惠民保正式命名為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，對(duì)惠民保的發(fā)展做出了規(guī)范性要求，要求惠民保項(xiàng)目向?qū)俚乇O(jiān)管備案管理。至此，惠民保游戲規(guī)則的制定者變成了地方政府，以地方政府為核心、保司為主角的時(shí)代開(kāi)啟。

　　屬地監(jiān)管部門介入以后，保司參與主體開(kāi)始逐步集中，早期也曾積極參與惠民保探索的養(yǎng)老險(xiǎn)、專業(yè)健康險(xiǎn)、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)等公司逐漸呈現(xiàn)頹勢(shì)，以國(guó)壽、人保財(cái)、太保財(cái)為代表的壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)尤其是大型國(guó)企性質(zhì)的主體優(yōu)勢(shì)突出，成為惠民保賽道當(dāng)之無(wú)愧的主角。

　　隨之而來(lái)的，第三方平臺(tái)諸如藥品TPA、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，也逐漸成為被審視、被挑選的對(duì)象，由于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，加上各類商務(wù)對(duì)不同保司的滲透，遴選第三方變得越來(lái)越眾口難調(diào)。于是，各地惠民保開(kāi)始了招投標(biāo)，這至少形式正確，美其名曰“公平公正公開(kāi)”。投保、理賠、宣推、客服、特藥、健康服務(wù)等模塊化招標(biāo)出現(xiàn)，一糕多吃，各方也都有機(jī)會(huì)發(fā)喜報(bào)了。

　　但并不是所有的分工都帶來(lái)專業(yè)化，由于監(jiān)管和保司經(jīng)辦人員對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參保率一度增長(zhǎng)，但項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)管理多少有些失控，直接導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)混亂、客群管理困難，為產(chǎn)品升級(jí)及續(xù)保工作埋下巨大隱患。上述幾個(gè)模塊的也呈現(xiàn)一定的發(fā)展趨勢(shì)：

　　1．投保平臺(tái)對(duì)數(shù)據(jù)安全的考量更多，醫(yī)保身份校驗(yàn)和個(gè)賬的使用都需要和醫(yī)保局接口進(jìn)行對(duì)接，而且投保系統(tǒng)往往關(guān)聯(lián)著分銷工具，分銷工具則關(guān)聯(lián)著保司的代理人相關(guān)數(shù)據(jù)，其價(jià)值不?。?/p>

　　2．理賠平臺(tái)逐漸向具有醫(yī)保信息化基礎(chǔ)的公司靠攏，快賠需要調(diào)用醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的接口，而直賠還額外需要保司和相關(guān)方進(jìn)行資金池的墊付或事后結(jié)算機(jī)制設(shè)計(jì)，這里面往往也存在一個(gè)基建需求。但理賠也是最容易出現(xiàn)紕漏的地方，各個(gè)詞條的編碼不準(zhǔn)確或出于某些特殊考慮，惠民保的理賠金額時(shí)不時(shí)讓人質(zhì)疑，即使是資深的理賠人員，對(duì)著條款也未必算得準(zhǔn)理賠款；此外，產(chǎn)品不同的保障責(zé)任，走的理賠流程也未必一樣，事后綜合統(tǒng)計(jì)分析的難度不??；

　　3．宣推隨著項(xiàng)目的持續(xù)運(yùn)作，其海量曝光的直接價(jià)值在下降，打法也基本聚焦在“發(fā)布會(huì)+公眾號(hào)+官媒+地推+少部分價(jià)值渠道”，個(gè)別地方也有報(bào)業(yè)或廣電等類似的機(jī)構(gòu)來(lái)分一杯羹。但每個(gè)項(xiàng)目發(fā)展階段略有不同，因此宣推仍然是各方關(guān)注的焦點(diǎn)；

　　4．單獨(dú)的客服模塊，即使收集到一些輿情，也很難真正解決問(wèn)題，而實(shí)際情況是，除了投保期的客服服務(wù)勉強(qiáng)尚可，保障期的工作常常被“降本增效”了；

　　5．藥品目錄還是以特藥為主，個(gè)別地方有少量特殊的藥械責(zé)任設(shè)計(jì)，特藥的準(zhǔn)入從形式上越來(lái)越復(fù)雜，但惠民保的遴選標(biāo)準(zhǔn)尚未形成一套全國(guó)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在商務(wù)公關(guān)下還是存在諸多變數(shù)。整體而言準(zhǔn)入工作更有挑戰(zhàn)了，保司對(duì)藥品目錄賠付在項(xiàng)目總賠款的占比一般控制在10%以內(nèi)，而賠付率較高的品類也更容易被關(guān)注到。但特藥的理賠尤其是初審，一般還是由TPA操作。

　　6．健康服務(wù)是近一年來(lái)被討論最多的版塊，保司試圖通過(guò)健康服務(wù)來(lái)提高健康體的獲得感。但短期健康險(xiǎn)相關(guān)的服務(wù)過(guò)于廉價(jià)，且目前的解決方案本質(zhì)都是給產(chǎn)業(yè)端引流的服務(wù)，對(duì)續(xù)?？赡苡幸欢▋r(jià)值，對(duì)新保幾乎沒(méi)有價(jià)值，并不能解決保司最著急的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，對(duì)政府基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的借力和對(duì)市場(chǎng)閑置資源的整合，其本質(zhì)是在惠民保保費(fèi)之外找到消化服務(wù)成本的解決方案，這是真正能夠給老百姓帶來(lái)超值獲得感的方向，也是具有中國(guó)特色國(guó)情的部分，但目前主流玩家對(duì)產(chǎn)業(yè)端除了藥的理解較深以外，其他的探索還處于較淺的形式。

　　與此同時(shí)，政府對(duì)惠民保的介入也讓保險(xiǎn)公司體會(huì)到了雙刃劍的滋味。一方面，政府看到了問(wèn)題的關(guān)鍵在于參保率上，各地基本都逐步采取了幾個(gè)核心措施：

　　1．政府站臺(tái)，并積極協(xié)調(diào)官媒、政務(wù)號(hào)等公信力平臺(tái)發(fā)聲，惠民保也因此省去了不少宣發(fā)成本；

　　2．?dāng)U大籌資來(lái)源，重點(diǎn)開(kāi)放醫(yī)保個(gè)賬以及協(xié)調(diào)鄉(xiāng)村振興局等專項(xiàng)資金，雖然這些政府特殊資金在實(shí)現(xiàn)途中各有挑戰(zhàn)甚至后來(lái)暫停合作，但這些嘗試客觀上促進(jìn)了參保率的提升；

　　3．充分調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司潛力，甚至協(xié)調(diào)銀行系參與，如此重視程度客觀上緩解了保司內(nèi)部各級(jí)動(dòng)員的壓力。

　　但另一方面，政府的介入也讓保險(xiǎn)公司開(kāi)始感到焦慮，主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面：

　　1．政府對(duì)賠付率作出明確或委婉的要求，保險(xiǎn)公司對(duì)參保率以及產(chǎn)品責(zé)任優(yōu)化并沒(méi)有十足的把握，很難完成如此精細(xì)化的運(yùn)作，一旦虧損再回調(diào)困難重重；

　　2．隨著項(xiàng)目的持續(xù)經(jīng)營(yíng)，各地惠民保的脫落率都不低，最好的城市也在20%以上，為了避免死亡螺旋快速到來(lái)，政府一般會(huì)對(duì)項(xiàng)目參保人數(shù)做出事先分派，這種壓力層層傳導(dǎo)到保司基層，帶來(lái)不小的管理難度；

　　3．各個(gè)保司在項(xiàng)目中的地位不盡相同，很多事務(wù)的話語(yǔ)權(quán)不足，其作為風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體的很多中臺(tái)職能都懸掛在外，面對(duì)集團(tuán)的審視越來(lái)越有壓力，尤其是在預(yù)期下行的背景下。

　　醫(yī)保局層面，省醫(yī)保局和地市醫(yī)保局也各有立場(chǎng)，隨著地市醫(yī)保局在醫(yī)保目錄、醫(yī)保數(shù)據(jù)等方面的權(quán)限被上收，省醫(yī)保局牽頭的省版惠民保的發(fā)展中一度更加強(qiáng)勢(shì)，但在持續(xù)觀察了各地項(xiàng)目的運(yùn)行后，從新的征求意見(jiàn)來(lái)看，現(xiàn)階段國(guó)家金融局更傾向于以地市為單位運(yùn)作。

　　此外，在產(chǎn)品責(zé)任方面，政府也在或多或少的發(fā)揮影響力。由于賠付率低于預(yù)期，以江浙一帶為代表，政府組織保司進(jìn)行過(guò)追賠，其中的政治敏感性可見(jiàn)一般。2022年3月原銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)新市民金融服務(wù)工作的通知》，不少地區(qū)惠民保陸續(xù)開(kāi)放新市民投保。

　　2022年12月，原銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（征求意見(jiàn)稿），明確了2025年建立起普惠保險(xiǎn)政策制度、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，同時(shí)規(guī)定了普惠保險(xiǎn)的手續(xù)費(fèi)應(yīng)低于同類商業(yè)保險(xiǎn)。雖然其定義中覆蓋的產(chǎn)品眾多，但此時(shí)的探索階段，惠民保當(dāng)仁不讓的成為了各地監(jiān)管心中普惠保險(xiǎn)的直觀代表，各地每年惠民保具體的工作開(kāi)展，仍然要時(shí)刻與政府保持一致。由于各方權(quán)利的制衡，試圖擴(kuò)大惠民保版圖的第三方，其商務(wù)拓展難度越來(lái)越大，市場(chǎng)也逐步進(jìn)入一個(gè)“守城”的階段，而且是以利潤(rùn)越來(lái)越小甚至倒掛作為代價(jià)。惠民保市場(chǎng)，正在變成一個(gè)雞肋。

　　5

　　惠民保后市場(chǎng)

　　2024年開(kāi)始……

　　2024年1月，國(guó)家金融總局和國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于平穩(wěn)有序開(kāi)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見(jiàn)稿）》，強(qiáng)調(diào)“尊重商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)屬性，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，人民群眾自愿投保”。參考部分專家的解讀，此次征求意見(jiàn)稿釋放出一個(gè)信號(hào)，政府在惠民保的干預(yù)程度會(huì)再次適度后退？但經(jīng)歷了這么多，保司和其他玩家都疲憊不堪，大家還有信心走出一條可持續(xù)發(fā)展的路嗎？老百姓也對(duì)當(dāng)?shù)鼗菝癖ｍ?xiàng)目形成了一套固有的輿論評(píng)價(jià)，要重新調(diào)整市場(chǎng)印象并不簡(jiǎn)單。而且，還因?yàn)椴懊孑^廣，可能存在一些民生問(wèn)題，優(yōu)化起來(lái)難免束手束腳。

　　更為重要的是，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的打開(kāi)方式只能是惠民保一個(gè)嗎？從市場(chǎng)端的真實(shí)需求來(lái)看，不存在一個(gè)產(chǎn)品讓所有人都滿意。同樣是醫(yī)療險(xiǎn)，有人看重性價(jià)比，有人看重保障深度，還有的人看重保障的質(zhì)量。即使是醫(yī)保，近年來(lái)也頻現(xiàn)斷交風(fēng)波。既然如此，惠民保作為醫(yī)療險(xiǎn)的一種，多少參保率是一個(gè)合理的指標(biāo)？而之前被一竿子打死的“一城多?！保聦?shí)證明“一城一?！币膊](méi)有帶來(lái)參保率的高企，百花齊放再次釋放市場(chǎng)活力又未嘗不可？

　　純市場(chǎng)化的區(qū)域保險(xiǎn)其宣發(fā)尺度能開(kāi)放到什么程度？在政府指導(dǎo)的惠民保之外，以城市專屬保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)，參考惠民保模式運(yùn)作的市場(chǎng)化健康險(xiǎn)產(chǎn)品，目前深圳、上海、杭州等地尚存一二，但各地監(jiān)管對(duì)此類項(xiàng)目態(tài)度不一，存在一定的政策風(fēng)險(xiǎn)。

　　2023年10月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)普惠金融高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，首提縣域健康險(xiǎn)。在如何挖掘市場(chǎng)需求上，我們不應(yīng)只看到先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥械，還有更多的人生活在縣城或偏遠(yuǎn)城區(qū)，他們的醫(yī)療需求并沒(méi)有那么高大上。

　　城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是我國(guó)的基本底色，很多現(xiàn)象的源頭都來(lái)自于這種社會(huì)背景。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下，大城市的新市民，大多數(shù)也是縣域的流動(dòng)人口，其不可避免的受到原生價(jià)值觀的影響。而縣域的常駐居民，則保留了與城市居民不一樣的生活模式。

　　一輩子生活在縣城甚至鄉(xiāng)村的人，他的醫(yī)療消費(fèi)大概率不出縣城，這也是醫(yī)療供給側(cè)改革分級(jí)診療的發(fā)展方向。30歲的小鎮(zhèn)青年和30歲的一線城市土著，他們的差別不只是健康因素，還有醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣，把他們混合定價(jià)，是不是某種意義上的劫貧濟(jì)富？但他們對(duì)保險(xiǎn)的要求并不低，產(chǎn)品責(zé)任如何真實(shí)匹配他們樸素的理賠期望，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)也是值得研究的課題。健康險(xiǎn)的打開(kāi)方式，可能不只是“醫(yī)保內(nèi)+醫(yī)保外+院外”這樣一個(gè)扁平的結(jié)構(gòu)，不同地域之間、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，還有一個(gè)更加立體的消費(fèi)結(jié)構(gòu)，這才是筆者心中的城市定制型保險(xiǎn)。

　　而這些創(chuàng)新需要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也不僅僅是“醫(yī)療費(fèi)用分段”的維度，還需要結(jié)合真實(shí)世界的醫(yī)療消費(fèi)情況、各地政策的推進(jìn)程度，梳理一套可度量的邏輯，形成新的產(chǎn)品表現(xiàn)形式。當(dāng)前，傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在“區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)”的應(yīng)用需求方面，主要還是集中在核保和核賠上，幾乎沒(méi)有應(yīng)用到產(chǎn)品創(chuàng)新層面，因?yàn)樾袠I(yè)數(shù)據(jù)足夠完成傳統(tǒng)產(chǎn)品定價(jià)，這也是產(chǎn)品同質(zhì)化的原因。惠民保的精算雖然在一定程度上引用了區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)，但其產(chǎn)品角度還是延續(xù)了經(jīng)典的模型，所需要的顆粒度相對(duì)比較簡(jiǎn)單。而數(shù)據(jù)服務(wù)商們也急于找到新的數(shù)據(jù)需求，讓區(qū)域數(shù)據(jù)治理有更多的潛在商業(yè)價(jià)值。而數(shù)據(jù)，本身就是反映現(xiàn)實(shí)世界的行為決策，健康險(xiǎn)的核心定價(jià)依據(jù) “次均醫(yī)療費(fèi)用”、“發(fā)生率”，對(duì)應(yīng)到具體的地域，就有了非常豐富的內(nèi)涵，諸如“雙向轉(zhuǎn)診”、“門特門慢”、“平均住院日”等精細(xì)化數(shù)據(jù)治理和分析就變得重要起來(lái)，這也給數(shù)據(jù)市場(chǎng)的繁榮提供了可能。

　　百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在不斷地內(nèi)卷中，已經(jīng)來(lái)到了“終身保證續(xù)?！钡某潭龋?dāng)然細(xì)究產(chǎn)品覆蓋的病種仍有玄機(jī)。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)目前的本質(zhì)，仍然是承擔(dān)有限風(fēng)險(xiǎn)的邏輯，通過(guò)“核?！焙汀柏?zé)任除外”兩個(gè)核心手段，讓老百姓進(jìn)入保險(xiǎn)語(yǔ)境中，看起來(lái)的簡(jiǎn)潔責(zé)任實(shí)際仍有諸多變數(shù)，1萬(wàn)的自付額并不是最終負(fù)擔(dān)；而在老百姓的語(yǔ)境中，可能需要的是某種形式的無(wú)限風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，是可以明確知道每次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后的負(fù)擔(dān)上限，這種后顧之憂是普遍存在的。按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，封頂線的設(shè)計(jì)既有支付方封頂，也有個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂[5]，而國(guó)內(nèi)目前采用的是支付方封頂方式之一，繼續(xù)探索個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂?shù)臈l件具備了嗎？

　　筆者嘗試收集過(guò)其他國(guó)家的相關(guān)制度，發(fā)現(xiàn)東亞國(guó)家如日本、泰國(guó)、韓國(guó)、臺(tái)灣等普遍建立了一定程度的個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂線機(jī)制，西歐法國(guó)、德國(guó)等也有此安排，或醫(yī)?；蛏瘫！Ｎ覀冏鳛樯鐣?huì)主義國(guó)家，醫(yī)保局不僅監(jiān)控了醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)人均醫(yī)療負(fù)擔(dān)也提出了指標(biāo)性管理目標(biāo)。應(yīng)用到實(shí)際中，個(gè)案可能醫(yī)療費(fèi)用高企，但群體數(shù)據(jù)來(lái)看，并不存在徹底失控的程度。從一二線部分城市惠民保理賠數(shù)據(jù)來(lái)看，無(wú)論是醫(yī)療總費(fèi)用分布、還是醫(yī)保報(bào)銷后剩余費(fèi)用分布，超過(guò)一定值，實(shí)際發(fā)生人數(shù)均大幅下降。而這個(gè)值，比商保精算師們普遍認(rèn)為的，要低得多。

　　個(gè)體的無(wú)限風(fēng)險(xiǎn)，在轄區(qū)內(nèi)可以被一定程度的參保密度所稀釋。產(chǎn)業(yè)端對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的推動(dòng)再?gòu)?qiáng)烈，在現(xiàn)行體制下，也要無(wú)形中受到政府諸多約束，局面存在挑戰(zhàn)但未必那么悲觀。

　　當(dāng)然，在參保機(jī)制和風(fēng)控機(jī)制上，還需要循序漸進(jìn)的配套一些措施。一切探索，都是為了尋找到“說(shuō)人話”的爆品，最終才可能解決籌資效率，進(jìn)而讓健康險(xiǎn)進(jìn)入良性循環(huán)。

　　另一方面，按照百萬(wàn)醫(yī)療的保障水平，有關(guān)機(jī)構(gòu)做過(guò)初步測(cè)算，全民參保的情況下，按2020年全國(guó)醫(yī)療消費(fèi)水平，全年齡拉平后的凈費(fèi)在180元左右，加上死亡螺旋等因素后，費(fèi)用也可以在275元左右[6]。這個(gè)測(cè)算結(jié)果，為參保密度的價(jià)值提供了更直觀的觀察角度。

　　經(jīng)驗(yàn)證明，好的項(xiàng)目會(huì)說(shuō)話，這是一切成功的起點(diǎn)。同樣作為國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)可的多層次保障體系的一環(huán)，網(wǎng)絡(luò)互助曾出現(xiàn)過(guò)現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品。最為出圈的相互保2018年10月上線，上線10天就吸引千萬(wàn)成員；41天后被監(jiān)管緊急叫停，信美相互退出，“相互?！币惨迅拿跋嗷殹保再|(zhì)由相互保險(xiǎn)變成網(wǎng)絡(luò)互助。2020年9月、2021年1月，銀保監(jiān)密集點(diǎn)名網(wǎng)絡(luò)互助潛在風(fēng)險(xiǎn)。2021年美團(tuán)互助關(guān)停，網(wǎng)絡(luò)互助大平臺(tái)迎來(lái)關(guān)停潮，相互寶最后持續(xù)運(yùn)營(yíng)到2022年1月28日關(guān)停，彼時(shí)已經(jīng)積聚1億多成員。以一家之力，3年的運(yùn)作成果與惠民保全國(guó)成績(jī)幾乎相當(dāng)，相互寶的成功也給后來(lái)星火燎原的惠民保提供了諸多信心和話題。雖然其件均費(fèi)用到后期已經(jīng)超過(guò)如今的惠民保，撇開(kāi)其合規(guī)性而言，他的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和運(yùn)作模式帶給我們的震撼仍然歷歷在目，“互助+慈善”原來(lái)還可以這么玩，選對(duì)了角度，籌資效率可以如此之高。

　　某位行業(yè)大咖曾說(shuō)過(guò)：“健康險(xiǎn)，是一種生活方式”。在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，筆者都無(wú)法理解這句話的真諦。在區(qū)域化的城市保險(xiǎn)探索中，我開(kāi)始意識(shí)到，老百姓的每一分錢的花法、每一次醫(yī)療消費(fèi)決策，事實(shí)上都是他生活方式最誠(chéng)實(shí)的反饋。每個(gè)人，都在按照自己的邏輯在做風(fēng)險(xiǎn)安排，或養(yǎng)兒防老、事后眾籌求助、聽(tīng)天由命，又或者體檢、養(yǎng)生、存錢，于他們而言，保險(xiǎn)是一個(gè)額外新增消費(fèi)，還是一個(gè)當(dāng)前更好的替代性支出安排，需要在真實(shí)生活中被啟發(fā)、被選擇、被滿足。市場(chǎng)的多層次保障需求，也許就藏在這城市的煙火氣中，等待我們用心去發(fā)掘。

　　參考文獻(xiàn)

　　1．一人二十元，大病保一年。看深圳重特大疾病如何保？  作者：李新強(qiáng)等

　　2．南京市民對(duì)49元“惠民健康保”提出疑問(wèn)，開(kāi)發(fā)單位這樣回應(yīng)  來(lái)源：江蘇政風(fēng)熱線

　　3．一個(gè)“惠民?！蹦Ｊ骄喸煺叩淖园祝?9項(xiàng)目相繼落地，3年內(nèi)人保占比或超50%  來(lái)源：和訊名家

　　4．互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)打開(kāi)方式再討論：讀懂當(dāng)前歷史方位，才能真正走下去  來(lái)源：今日?qǐng)?bào)

　　5．未來(lái)5-10年中國(guó)醫(yī)療保障待遇設(shè)計(jì)的改革思路  作者：于保榮等

　　6．如何預(yù)測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)成本？  來(lái)源：愛(ài)選科技

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責(zé)任編輯：曹睿潼