寧陽縣人民法院

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基本案情

2007年5月，李某在某人壽保險有限公司處投保了一份成人終身重大疾病保險，并簽訂保險合同。2022年10月李某突發(fā)上腹部疼痛入住醫(yī)院，經(jīng)診斷為B型主動脈夾層、高血壓病3級、低蛋白血癥、雙側(cè)胸腔積液、肝囊腫。2022年11月，醫(yī)院為李某實施了主動脈造影術(shù)、主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)、單根導(dǎo)管的冠狀動脈造影術(shù)、鎖骨下動脈支架植入術(shù)。

病愈出院后，李某向該人壽保險公司要求保險理賠，保險公司以不屬于保險合同重大疾病保險責(zé)任，不予賠付。雙方協(xié)調(diào)無果后，李某向新密法院提起訴訟。

裁判結(jié)果

新密法院經(jīng)審理認為，案涉保險合同明確約定重大疾病的保險范圍有“主動脈手術(shù)”，同時進一步明確主動脈手術(shù)是指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。從釋義上看，“治療主動脈疾病”是目的，而“開胸或開腹切除、置換、修補”是治療的方法。

原告李某于2007年投保，至本次保險事故發(fā)生已經(jīng)15年，現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)相比2007年已經(jīng)取得了很大的發(fā)展，諸多傳統(tǒng)、破壞性大、副作用多的醫(yī)療方法被更安全、創(chuàng)傷性小、效率更高的新醫(yī)療技術(shù)手段所取代，至于治療的方式是否需要開胸或開腹由醫(yī)生根據(jù)病人的病情及當下的醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定。對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，往往會結(jié)合自身身體狀況，選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低的治療方式使自己所患疾病得到有效治療，而不會為了確保重大疾病保險金的給付采取保險人限定的治療方式。遂依法判決，被告某人壽保險公司向原告李某支付相應(yīng)的保險金。

法官說法

民法典規(guī)定，當事人在履行合同過程中，應(yīng)當避免浪費資源，污染環(huán)境和破壞生態(tài)。就本案而言，如果簡單機械地按照15年前的保險合同約定來片面孤立地理解，勢必會導(dǎo)致病人無法享受先進有效的醫(yī)療技術(shù)進而造成醫(yī)療資源的浪費，也明顯違背了當事人雙方簽訂合同的初衷和目的。投保人購買人身保險的目的在于發(fā)生意外或疾病的情況下能將風(fēng)險降低，在保險合同明確約定被保險人所患疾病符合理賠條件情況下，被告以原告選擇的醫(yī)療手段不符合保險合同的約定為由拒絕理賠，不僅有違雙方訂立合同的目的，亦不利于被保險人利益的保護。

法條鏈接

《中華人民共和國民法典》

第五百零九條 當事人應(yīng)當按照約定全面履行自己的義務(wù)。

當事人應(yīng)當遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。

當事人在履行合同過程中，應(yīng)當避免浪費資源，污染環(huán)境和破壞生態(tài)。

《中華人民共和國保險法》

第十四條 保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。

第二十二條 保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

第二十三條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

任何單位和個人不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。

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轉(zhuǎn)自山東高法

原標題：《治療方式不符合合同約定，保險公司可以拒賠嗎？》

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