隨著人們生活水平的提高，肥胖等健康問題逐漸成為很多人的困擾。

近日，劉女士被確診為“代謝綜合征”并做了胃切除手術(shù)，在依據(jù)健康保險合同向保險公司申請理賠時，保險公司卻以該手術(shù)系減肥手術(shù)為由拒絕賠償，于是劉女士將保險公司訴至法院。

保險公司到底該不該賠？來看看通州法院法官怎么判。

01 基本案情

劉女士所在的公司為其購買了一份員工福利商業(yè)保險，參保方案包括：員工本人因疾病除社保規(guī)定自費(fèi)部分以外的合理住院費(fèi)用100%報銷，保額5萬元；住院津貼每日100元，可賠天數(shù)180天。

去年9月5日，劉女士以“3年前體重緩慢增加，出現(xiàn)顯著性肥胖”為主訴，前往某醫(yī)院就診，被診斷為“代謝綜合征、反流性食管炎、睡眠呼吸暫停綜合征、慢性淺表性胃炎”，該院為劉女士行袖狀胃切除手術(shù)后，劉女士于9月9日出院。劉女士就在該院住院治療期間產(chǎn)生的住院費(fèi)用向保險公司申請賠償，保險公司以“除外責(zé)任”為由拒絕賠償。于是，劉女士將保險公司訴至法院要求其賠付住院費(fèi)用19011元。

保險公司不同意賠付，理由為：第一，病歷中劉女士自述該病癥自3年前就已經(jīng)出現(xiàn)，劉女士“代謝綜合征”系投保前既已存在的既往病癥，不屬于保險賠償范圍；第二，劉女士行胃切除術(shù)系減肥手術(shù)，屬于健美治療，不是罹患疾病，不屬于保險賠償范圍；第三，即使劉女士所患疾病及治療項目屬于承保范圍，按照保險合同的約定，住院費(fèi)用核賠金額應(yīng)為社保規(guī)定的合理住院費(fèi)用6410元，不包括自費(fèi)部分（自費(fèi)包括全額自費(fèi)和部分自費(fèi)自付二）。

02 法院審理

通州法院經(jīng)審理認(rèn)為，劉女士所在的公司作為投保人，為劉女士在保險公司處投保健康保險，雙方成立保險合同關(guān)系。本案爭議的焦點(diǎn)在于保險公司所主張的免責(zé)事由是否成立。

首先，關(guān)于劉女士所患“代謝綜合征”是否屬于既往病癥的問題。劉女士病歷中雖有“3年前出現(xiàn)體重緩慢增加，出現(xiàn)顯著性肥胖”的記載，但身體肥胖是一種常見的生理狀態(tài)，并非所有肥胖都能達(dá)到代謝綜合征的程度，且保險公司未提交證據(jù)證明投保前劉女士已被醫(yī)院確診或其本人已確為知曉自己患有代謝綜合征，保險合同亦未將代謝綜合征納入到被保險人告知的范疇。故對保險公司主張劉女士所患疾病屬于既往癥的意見不予采納。

其次，關(guān)于切胃手術(shù)是否屬于減肥手術(shù)的問題。從醫(yī)學(xué)角度講，胃切除術(shù)可減少胃容量，對于減肥確有一定幫助。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胃切除術(shù)已經(jīng)是一種治療代謝綜合征的常用手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者行胃切除術(shù)的目的是為了治療患者所患病癥，而非是為了減肥。故本案所涉及的胃切除術(shù)并非單純的減肥美容手術(shù)，不能將其簡單的歸類為健美治療項目。故對于保險公司主張劉女士所行胃切除手術(shù)系減肥手術(shù)、其支出費(fèi)用不屬于保險理賠范圍的意見不予采納。

最后，關(guān)于保險公司應(yīng)當(dāng)賠付的金額。按照保險合同的約定，理賠范圍為“除社保規(guī)定自費(fèi)部分以外的合理住院費(fèi)用”，根據(jù)醫(yī)院住院費(fèi)用清單中載明的“自付一6410元”屬于涉案保險合同的理賠范圍。對于自付二及自費(fèi)金額部分不屬于涉案合同的理賠范圍，故對于劉女士主張的該部分訴求，法院不予支持。對于劉女士主張的住院津貼，亦符合保險合同約定，法院予以支持。

最終，法院認(rèn)為劉女士的診療項目屬于保險承保范圍，保險公司應(yīng)當(dāng)在保險合同約定的理賠范圍內(nèi)，賠償劉女士理賠款6810元。判決作出后，雙方均未上訴。該案件現(xiàn)已生效。

03 法官說法

根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，保險的投保人負(fù)有如實告知義務(wù)，但該義務(wù)僅限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。在健康保險中，保險人在投保前會詳細(xì)詢問被保險人的既往病史，相關(guān)的詢問表單中通常會列明具體疾病名稱，對此，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。但是，對于其中沒有具體內(nèi)容的概括性條款，例如僅僅是詢問是否還有其他疾病等，則不能約束投保人，事后保險公司不能以此主張免責(zé)。

例如在本案中，保險公司主張劉女士“代謝綜合征”屬于既往癥，而保險公司的詢問單中并未明確列明“代謝綜合征”，也沒有提供證據(jù)證明劉女士在投保前已經(jīng)知曉其患有該病癥，不能以該病癥屬于既往癥、劉女士違反如實告知義務(wù)為由拒絕賠償。

保險合同中通常也會約定一些免責(zé)條款，約定保險公司無需承擔(dān)賠償責(zé)任的情形。對于這些免責(zé)條款，保險公司應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確理解和把握，對于不屬于免責(zé)情形，屬于保險賠償范圍的，不宜推諉抵賴，應(yīng)當(dāng)積極履行合同義務(wù)，按照保險合同約定及時賠償，積極承擔(dān)起其分散社會風(fēng)險、維護(hù)社會穩(wěn)定的社會職能。投保人在遇到保險公司無理拒賠的情況時，也應(yīng)當(dāng)積極拿起法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。

同時，對于投保人來說，簽訂保險合同時，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)審查，注意理賠范圍；申請賠付時，亦應(yīng)遵守合同約定，合理提出主張。

法條鏈接

《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條：投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務(wù)為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。

文字：秦運(yùn)瑞 趙菁菁

原標(biāo)題：《【以案釋法】切胃手術(shù)是減肥手術(shù)？保險公司不賠償，法院這樣判！》

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