在保險(xiǎn)責(zé)任中，猝死是否賠付往往由多種因素共同決定。在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，建議消費(fèi)者選擇信譽(yù)良好的保險(xiǎn)公司，并仔細(xì)了解保險(xiǎn)合同中的條款和定義，以便在需要時(shí)能夠獲得適當(dāng)?shù)谋Ｕ稀?/p>
近日，中國(guó)裁判文書網(wǎng)發(fā)布一則門衛(wèi)猝死，涉事保險(xiǎn)公司——鼎和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣東分公司(以下簡(jiǎn)稱鼎和保險(xiǎn)廣東分公司)被判全額支付50萬(wàn)保額的民事判決書。
據(jù)了解，目前該案件已結(jié)案，鼎和保險(xiǎn)方面已支付保險(xiǎn)賠償金50萬(wàn)元。同時(shí)，鼎和保險(xiǎn)方面對(duì)中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)記者表示，將加強(qiáng)承保及理賠各環(huán)節(jié)的管控和審核，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)免責(zé)條款的提示說(shuō)明力度。未來(lái)，也將一如既往履行社會(huì)責(zé)任，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。
門衛(wèi)猝死被判全額支付保險(xiǎn)金
據(jù)判決書顯示，2023年5月4日下午4點(diǎn)20分，被保險(xiǎn)人在家中突發(fā)疾病，無(wú)法呼吸，呼叫120于當(dāng)日搶救無(wú)效死亡。被保險(xiǎn)人曾在鼎和保險(xiǎn)廣東分公司投保小蜜蜂2號(hào)超越版-意外險(xiǎn)，其中附加險(xiǎn)之一為鼎和保險(xiǎn)附加猝死保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限2022年7月16日至2023年7月15日，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。而被保險(xiǎn)人請(qǐng)求進(jìn)行賠付時(shí)，鼎和保險(xiǎn)廣東分公司則拒絕理賠。
據(jù)判決書內(nèi)容，被保險(xiǎn)人投保的猝死保險(xiǎn)為附加險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為猝死，保險(xiǎn)金額為50萬(wàn)元。保險(xiǎn)合同約定，猝死是指表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡。被保險(xiǎn)人的職業(yè)應(yīng)為1-3職業(yè)范圍，出險(xiǎn)時(shí)被保險(xiǎn)人的職業(yè)類別或所處工作狀態(tài)對(duì)應(yīng)的職業(yè)類別超出前述范圍的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。猝死的認(rèn)定以醫(yī)院的診斷和公安部門的鑒定為準(zhǔn)。
鼎和保險(xiǎn)廣東分公司認(rèn)為，該案件不屬于保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)理賠責(zé)任。而拒賠的理由主要聚焦在以下兩點(diǎn)：第一，被保險(xiǎn)人高血壓二級(jí)，未作尸檢，致使無(wú)法明確被保險(xiǎn)人具體的死亡原因，無(wú)法排除高血壓誘發(fā)腦溢血造成死亡，且未及時(shí)通知涉事保險(xiǎn)公司，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定。第二，被保險(xiǎn)人的門衛(wèi)職業(yè)，為4類職業(yè)；與投保時(shí)紡紗工不符，不屬于所承保的職業(yè)范圍內(nèi)。
法院判決時(shí)認(rèn)為，在審理過(guò)程中，被保險(xiǎn)人家屬提交了某市急救指揮中心派車單、某市院前急救記錄表、某衛(wèi)生院居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書、火化證，證明其死亡原因?yàn)樾募」Ｈ捅ｋU(xiǎn)廣東分公司雖有異議，但未提供證據(jù)證明其死因系高血壓相關(guān)疾病導(dǎo)致，亦未提出對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行尸檢進(jìn)一步查明死因，鼎和保險(xiǎn)廣東分公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對(duì)其不利的法律后果，故應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被保險(xiǎn)人系心肌梗塞突發(fā)死亡，符合雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中附加猝死保險(xiǎn)支付保險(xiǎn)金的范圍，要求賠償身故保險(xiǎn)金50萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求，依法予以支持。
關(guān)于被保險(xiǎn)人發(fā)生事故時(shí)從事保安職業(yè)不屬于涉案保單承保范圍的問(wèn)題，被保險(xiǎn)人家屬提交的山東某公司出具的工作證明及職業(yè)查詢記錄截屏視頻，能夠證明被保險(xiǎn)人生前擔(dān)任門衛(wèi)工作而非保安工作，門衛(wèi)工作是保險(xiǎn)合同約定的3類職業(yè)，屬于保險(xiǎn)合同的承保范圍。
綜上，判決鼎和保險(xiǎn)廣東分公司賠償被保險(xiǎn)人家屬保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。
如何更好保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益
對(duì)于上述案件，中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)記者向鼎和保險(xiǎn)方面進(jìn)一步了解。鼎和保險(xiǎn)方面表示，關(guān)于董某李某等人壽保險(xiǎn)合同糾紛一案屬于正常的法律訴訟案件。由于被保險(xiǎn)人不認(rèn)可鼎和保險(xiǎn)的理賠認(rèn)定，選擇法律渠道訴訟解決。本案于2023年11月1日開(kāi)庭，于2024年1月11日鼎和保險(xiǎn)收到判決書，保險(xiǎn)人按一審法院判決執(zhí)行，并于2024年1月25日支付了保險(xiǎn)賠償金50萬(wàn)元，訴訟費(fèi)4400元，目前已結(jié)案。
對(duì)于此類問(wèn)題，對(duì)于保險(xiǎn)公司在承?；蚶碣r時(shí)，有哪些啟示？如何更好地保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益？鼎和保險(xiǎn)方面對(duì)中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)記者表示，加強(qiáng)承保及理賠各環(huán)節(jié)的管控和審核，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)免責(zé)條款的提示說(shuō)明力度。出現(xiàn)報(bào)案時(shí)，第一時(shí)間聯(lián)系客戶，進(jìn)行安撫客戶并了解事故情況，及時(shí)安排專人跟進(jìn)案件，了解客戶需求，在保單約定范圍內(nèi)，做好理賠服務(wù)。
同時(shí)，一直以來(lái)鼎和保險(xiǎn)都高度重視消費(fèi)者權(quán)益保障工作。一是定期開(kāi)展消費(fèi)權(quán)益保障活動(dòng)，及時(shí)向社會(huì)大眾進(jìn)行保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳。二是開(kāi)展承保理賠系列培訓(xùn)服務(wù)活動(dòng)，切實(shí)提高應(yīng)對(duì)客戶投保和索賠方面的實(shí)務(wù)技能，提高客戶服務(wù)體驗(yàn)。三是持續(xù)開(kāi)展理賠綠色服務(wù)通道，簡(jiǎn)化索賠資料并提供上門服務(wù)等，對(duì)有需求的客戶及時(shí)支付保險(xiǎn)賠付金。未來(lái)，鼎和保險(xiǎn)將一如既往履行社會(huì)責(zé)任，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。
（文章來(lái)源：中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)）
