轉(zhuǎn)自：北京商報(bào)

　　百萬醫(yī)療險(xiǎn)真的可以賠到百萬嗎？又到了披露短期健康險(xiǎn)綜合賠付率的時(shí)間，3月3日，據(jù)北京商報(bào)記者不完全統(tǒng)計(jì)，目前已經(jīng)有129家險(xiǎn)企披露了短期健康險(xiǎn)賠付率情況。整體來看，當(dāng)前行業(yè)短期健康險(xiǎn)賠付率并不高，近七成險(xiǎn)企賠付率不超過50%。不過，不同險(xiǎn)企之間存在較大差異，最高的能達(dá)到754.33%，最低的為負(fù)數(shù)。

　　短期健康險(xiǎn)賠付率受哪些因素影響？賠付率越高越好嗎？為何不同保險(xiǎn)公司賠付情況差距如此大？

　　部分險(xiǎn)企數(shù)據(jù)“畸形”

　　以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的短期健康險(xiǎn)一直以保額高、價(jià)格便宜的優(yōu)勢(shì)受到消費(fèi)者的追捧，短期健康險(xiǎn)的賠付情況也是廣大消費(fèi)者最關(guān)心的問題之一。

　　百萬醫(yī)療險(xiǎn)真的可以賠到百萬嗎？根據(jù)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。其中，上半年賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底前披露。3月3日，據(jù)北京商報(bào)記者不完全統(tǒng)計(jì)，目前已經(jīng)有129家險(xiǎn)企如期披露了2023年短期健康險(xiǎn)賠付率情況。

　　整體來看，129家險(xiǎn)企2023年短期健康險(xiǎn)賠付率中位數(shù)為38.83%。分區(qū)間來看，9家保險(xiǎn)公司2023年短期健康險(xiǎn)賠付率超過100%，出現(xiàn)了“賠穿”的情況；32家險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)賠付率集中在50%—100%這個(gè)區(qū)間；76家險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)賠付率處于0—50%區(qū)間，占比過半。另有12家險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)賠付率為負(fù)數(shù)。

　　北京商報(bào)記者在統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，部分險(xiǎn)企的短期健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)了“畸形”的情況。比如比亞迪保險(xiǎn)、上海人壽及和諧健康3家保險(xiǎn)公司的賠付率均超過了200%，最高的為比亞迪保險(xiǎn)，2023年短期健康險(xiǎn)賠付率為754.33%。此外，還有4家險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)賠付率小于-200%，包括國(guó)華人壽、國(guó)寶人壽、鑫安汽車保險(xiǎn)、大家養(yǎng)老保險(xiǎn)。短期健康險(xiǎn)賠付率最低的大家養(yǎng)老保險(xiǎn)，2023年該指標(biāo)為-55123.58%。

　　對(duì)于數(shù)據(jù)畸形的情況，多數(shù)險(xiǎn)企在信息披露時(shí)作出了解釋，如賠付率偏高的和諧健康表示，因公司個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模較小，2023年總體保費(fèi)小于50萬元，個(gè)別賠案導(dǎo)致綜合賠付率異常。大家養(yǎng)老保險(xiǎn)表示，由于公司業(yè)務(wù)策略調(diào)整，自2022年起公司聚焦第三支柱養(yǎng)老保險(xiǎn)，個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模較小。由于以往年度未決賠款準(zhǔn)備金釋放較多，導(dǎo)致綜合賠付率為負(fù)。國(guó)寶人壽表示，本次綜合賠付率為負(fù)主要原因是統(tǒng)計(jì)期間再保后未決賠款準(zhǔn)備金的釋放，再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差為負(fù)值。同時(shí)受部分個(gè)人短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品停售等原因影響，再保后已賺保費(fèi)較少，因而綜合賠付率絕對(duì)值較大。

　　近七成賠付率不到50%

　　按照計(jì)算公式，短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率=（再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差）÷再保后已賺保費(fèi)。中國(guó)企業(yè)資本聯(lián)盟副理事長(zhǎng)柏文喜告訴北京商報(bào)記者，實(shí)踐中，短期健康險(xiǎn)賠付率的高低還會(huì)受到保險(xiǎn)公司的核保能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作情況、保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)策略、保險(xiǎn)公司理賠效率等因素的影響。

　　短期健康險(xiǎn)的賠付率越高越好嗎？并不是這樣，如果一款保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付率過低，說明保險(xiǎn)公司拿到了投保人所交保險(xiǎn)費(fèi)中的更大部分，買這樣的保險(xiǎn)原則上是不合算的。但如果短期健康險(xiǎn)賠付率過高，則會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司因不能盈利而停售產(chǎn)品，消費(fèi)者此前連續(xù)多年購(gòu)買的產(chǎn)品無法續(xù)保，也不利于消費(fèi)者。

　　如上海人壽便表示，“截至2023年末，賠付率最高的產(chǎn)品及其同系列產(chǎn)品均已停售，其余在售個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率均低于100%”。

　　那么，短期健康險(xiǎn)賠付率控制在怎樣的區(qū)間是合理的？有業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)認(rèn)為，考慮到費(fèi)用率一般會(huì)在30%左右，短期健康險(xiǎn)賠付率在60%—70%是比較合理的狀態(tài)，能夠使保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)微盈利。

　　照此來看，當(dāng)前行業(yè)短期健康險(xiǎn)賠付率并不高，近七成險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)賠付率不超過50%。

　　北京工商大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究院副秘書長(zhǎng)宋占軍告訴北京商報(bào)記者，當(dāng)前保險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)賠付率偏低，既要看短期健康險(xiǎn)當(dāng)前仍處于發(fā)展的初期，參保人整體健康狀況較好，另一方面也要看短期健康險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)，如財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和人身保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)占比，短期醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)的比例。也有業(yè)內(nèi)人士指出，從賠付率發(fā)展趨勢(shì)上看，隨著消費(fèi)者年齡增長(zhǎng)，出險(xiǎn)概率也會(huì)提高。未來，保險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)的賠付率將會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

　　監(jiān)管遏制虛標(biāo)保額

　　“300萬保額”“200萬醫(yī)保外用藥”“600萬特需”……低保費(fèi)、高保額一直是部分短期健康險(xiǎn)的賣點(diǎn)，不過從實(shí)際賠付情況來看，很難達(dá)到百萬級(jí)別的賠付。

　　近些年，監(jiān)管也在引導(dǎo)險(xiǎn)企合理確定短期健康險(xiǎn)保額，遏制虛標(biāo)保額。2021年初，原銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率、免賠額、賠付比例和保險(xiǎn)金額等。保險(xiǎn)公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險(xiǎn)金額。

　　2023年末，監(jiān)管部門向相關(guān)保險(xiǎn)公司傳達(dá)了《關(guān)于部分短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)規(guī)則的通知》，要求保障一般醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)，最高保額不得超過600萬元，其中因癌癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用保障不得超過300萬元。保障私立醫(yī)院或海外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)，最高保額一般不得超過800萬元。

　　“一些保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中會(huì)故意虛標(biāo)保額，而實(shí)際上幾乎不可能出現(xiàn)那么高的醫(yī)療費(fèi)用賠付。容易讓消費(fèi)者以為這種虛標(biāo)保額的產(chǎn)品保障程度更高、相同價(jià)格下更實(shí)惠。結(jié)果就會(huì)引發(fā)各家公司競(jìng)相虛標(biāo)保額?！睒I(yè)內(nèi)人士向北京商報(bào)記者分析。

　　對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，該如何平衡消費(fèi)者的獲得感和自身的承保盈利？柏文喜認(rèn)為，理賠端，險(xiǎn)企需要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，建立良好的合作關(guān)系；在銷售端，也要加大宣傳力度，讓消費(fèi)者了解短期健康險(xiǎn)的保障范圍、保費(fèi)和賠付條件等信息，合理選擇適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　北京商報(bào)記者 李秀梅

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責(zé)任編輯：張文