來源：北京商報

　　百萬醫(yī)療險真的可以賠到百萬嗎？又到了披露短期健康險綜合賠付率的時間，3月3日，據(jù)北京商報記者不完全統(tǒng)計，目前已經(jīng)有129家險企披露了短期健康險賠付率情況。整體來看，當前行業(yè)短期健康險賠付率并不高，近七成險企賠付率不超過50%。不過，不同險企之間存在較大差異，最高的能達到754.33%，最低的為負數(shù)。

　　短期健康險賠付率受哪些因素影響？賠付率越高越好嗎？為何不同保險公司賠付情況差距如此大？

　　部分險企數(shù)據(jù)“畸形”

　　以百萬醫(yī)療險為代表的短期健康險一直以保額高、價格便宜的優(yōu)勢受到消費者的追捧，短期健康險的賠付情況也是廣大消費者最關(guān)心的問題之一。

　　百萬醫(yī)療險真的可以賠到百萬嗎？根據(jù)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，保險公司應(yīng)當每半年在公司官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應(yīng)當不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標應(yīng)當不晚于次年2月底前披露。3月3日，據(jù)北京商報記者不完全統(tǒng)計，目前已經(jīng)有129家險企如期披露了2023年短期健康險賠付率情況。

　　整體來看，129家險企2023年短期健康險賠付率中位數(shù)為38.83%。分區(qū)間來看，9家保險公司2023年短期健康險賠付率超過100%，出現(xiàn)了“賠穿”的情況；32家險企短期健康險賠付率集中在50%—100%這個區(qū)間；76家險企短期健康險賠付率處于0—50%區(qū)間，占比過半。另有12家險企短期健康險賠付率為負數(shù)。

　　記者在統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，部分險企的短期健康險數(shù)據(jù)出現(xiàn)了“畸形”的情況。比如比亞迪保險、上海人壽及和諧健康三家保險公司的賠付率均超過了200%，最高的為比亞迪保險，2023年短期健康險賠付率為754.33%。此外，還有四家險企短期健康險賠付率小于-200%，包括國華人壽、國寶人壽、鑫安汽車保險、大家養(yǎng)老保險。短期健康險賠付率最低的大家養(yǎng)老保險，2023年該指標為-55123.58%。

　　對于數(shù)據(jù)畸形的情況，多數(shù)險企在信息披露時做出了解釋，如賠付率偏高的和諧健康表示，因公司個人短期健康險業(yè)務(wù)規(guī)模較小，2023年總體保費小于50萬元，個別賠案導(dǎo)致綜合賠付率異常。大家養(yǎng)老保險表示，由于公司業(yè)務(wù)策略調(diào)整，自2022年起公司聚焦第三支柱養(yǎng)老保險，個人短期健康保險業(yè)務(wù)規(guī)模較小。由于以往年度未決賠款準備金釋放較多，導(dǎo)致綜合賠付率為負。國寶人壽表示，本次綜合賠付率為負主要原因是統(tǒng)計期間再保后未決賠款準備金的釋放，再保后未決賠款準備金提轉(zhuǎn)差為負值。同時受部分個人短期健康保險產(chǎn)品停售等原因影響，再保后已賺保費較少，因而綜合賠付率絕對值較大。

　　整體賠付率偏低

　　按照計算公式，短期健康險的綜合賠付率=（再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉(zhuǎn)差）÷再保后已賺保費。中國企業(yè)資本聯(lián)盟副理事長柏文喜告訴北京商報記者，實踐中，短期健康險賠付率的高低還會受到保險公司的核保能力、醫(yī)療機構(gòu)的合作情況、保險產(chǎn)品的定價策略、保險公司的理賠效率等因素的影響。

　　短期健康險的賠付率越高越好嗎？并不是這樣，如果一款保險產(chǎn)品的賠付率過低，說明保險公司拿到了投保人所交保險費中的更大部分，買這樣的保險原則上是不合算的。但如果短期健康險賠付率過高，則會導(dǎo)致保險公司因不能盈利而停售產(chǎn)品，消費者此前連續(xù)多年購買的產(chǎn)品無法續(xù)保，也不利于消費者。

　　如上海人壽便表示，“截至2023年末，賠付率最高的產(chǎn)品及其同系列產(chǎn)品均已停售，其余在售個人短期健康險業(yè)務(wù)賠付率均低于100%”。

　　那么，短期健康險賠付率控制在怎樣的區(qū)間是合理的？有業(yè)內(nèi)觀點認為，考慮到費用率一般會在30%左右，短期健康險賠付率在60%—70%是比較合理的狀態(tài)，能夠使保險公司實現(xiàn)微盈利。

　　照此來看，當前行業(yè)短期健康險賠付率并不高，近七成險企短期健康險賠付率不超過50%。

　　北京工商大學(xué)中國保險研究院副秘書長宋占軍告訴北京商報記者，當前保險公司短期健康險賠付率偏低，既要看短期健康險當前仍處于發(fā)展的初期，參保人整體健康狀況較好，另一方面也要看短期健康險的結(jié)構(gòu)，如財產(chǎn)保險公司和人身保險公司的經(jīng)營占比，短期醫(yī)療保險和疾病保險的比例。也有業(yè)內(nèi)人士指出，從賠付率發(fā)展趨勢上看，隨著消費者年齡增長，出險概率也會提高。未來，保險公司短期健康險的賠付率將會呈現(xiàn)上升趨勢。

　　監(jiān)管遏制虛標保額

　　“300萬保額”“200萬醫(yī)保外用藥”“600萬特需”……低保費、高保額一直是部分短期健康險的賣點，不過從實際賠付情況來看，很難達到百萬級別的賠付。

　　近些年，監(jiān)管也在引導(dǎo)險企合理確定短期健康險保額，遏制虛標保額。2021年初，原銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，要求保險公司應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險產(chǎn)品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設(shè)定嚴重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。?

　　2023年末，監(jiān)管部門向相關(guān)保險公司傳達了《關(guān)于部分短期健康險產(chǎn)品開發(fā)規(guī)則的通知》，要求保障一般醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，最高保額不得超過600萬元，其中因癌癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用保障不得超過300萬元。保障私立醫(yī)院或海外就醫(yī)醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，最高保額一般不得超過800萬元。

　　“一些保險公司在產(chǎn)品設(shè)計中會故意虛標保額，而實際上幾乎不可能出現(xiàn)那么高的醫(yī)療費用賠付。容易讓消費者以為這種虛標保額的產(chǎn)品保障程度更高、相同價格下更實惠。結(jié)果就會引發(fā)各家公司競相虛標保額。”業(yè)內(nèi)人士向北京商報記者分析。

　　對于保險公司來說，該如何平衡消費者的獲得感和自身的承保盈利？柏文喜認為，理賠端，險企需要加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，建立良好的合作關(guān)系；在銷售端，也要加大宣傳力度，讓消費者了解短期健康險的保障范圍、保費和賠付條件等信息，合理選擇適合自己的保險產(chǎn)品。

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責(zé)任編輯：張文