來(lái)源：長(zhǎng)壽時(shí)代研究

　　注：本文原題《萬(wàn)字解碼2023年健康險(xiǎn)行業(yè)，全景透視9大發(fā)展趨勢(shì)》，當(dāng)前大標(biāo)題為編者所加；文章作者席子堯、林肯、鄔欣儀，均系泰康長(zhǎng)壽時(shí)代研究院研究員。

　　編者按

　　健康險(xiǎn)，尤其是重疾險(xiǎn)作為高價(jià)值保障型產(chǎn)品，一直備受人身險(xiǎn)公司青睞，但近年來(lái)受各種因素影響，其發(fā)展整體陷入低迷狀態(tài)。健康險(xiǎn)市場(chǎng)還有機(jī)會(huì)嗎？如果有的話(huà)，在哪些領(lǐng)域？這是所有險(xiǎn)企都在關(guān)注的話(huà)題。

　　本文對(duì)于2023年健康險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了全景式的透視，在描摹整體健康險(xiǎn)發(fā)展態(tài)勢(shì)的同時(shí)，也洞察其中存在的問(wèn)題，并給出相應(yīng)解決方案，是理解當(dāng)下健康險(xiǎn)市場(chǎng)不可多得的寶藏文章。且列出文章中提及的一些關(guān)鍵數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)市場(chǎng)之嚴(yán)峻，由此可見(jiàn)一斑：

　　截至2023年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)規(guī)模為9035億元，較去年同期增長(zhǎng)4.4%，已連續(xù)三年增速處于個(gè)位數(shù)區(qū)間；

　　人身險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)在2018年達(dá)到1000億峰值后，已連續(xù)5年出現(xiàn)下滑，2023年新單保費(fèi)將進(jìn)一步腰斬，預(yù)計(jì)僅剩200億水平；

　　2023年，全行業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模保費(fèi)預(yù)計(jì)將達(dá)到4300億，占比或?qū)⑹状纬^(guò)重疾，成為健康險(xiǎn)行業(yè)的第一大險(xiǎn)種；

　　截至2023年前9月，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模約580億元，同比增長(zhǎng)9%，但與過(guò)往五年復(fù)合增速相比，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)增速已經(jīng)大幅度趨緩；

　　預(yù)估2023年由流量投放帶來(lái)的互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)保費(fèi)或已過(guò)半，呈現(xiàn)主導(dǎo)地位；

　　部分城市惠民保2022年的參保率同比出現(xiàn)10%~40%大幅度下降……后續(xù)發(fā)展需警惕死亡螺旋難題；

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　　以下就是文章全部?jī)?nèi)容：

　　中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)在2011~2020年間迅速發(fā)展，規(guī)模保費(fèi)持續(xù)增長(zhǎng)，保費(fèi)增速大幅高于其他人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)。基于強(qiáng)勁的發(fā)展態(tài)勢(shì)，2020年原銀保監(jiān)會(huì)等13部委曾提出“力爭(zhēng)2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元”的目標(biāo)。

　　行至中程再檢視，近三年在經(jīng)濟(jì)下行、渠道改革、產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)等內(nèi)外部因素下，健康險(xiǎn)市場(chǎng)已轉(zhuǎn)入低速增長(zhǎng)階段，預(yù)計(jì)2023年全年健康險(xiǎn)規(guī)模保費(fèi)將接近9000億元門(mén)檻。當(dāng)行業(yè)風(fēng)云漸緩，別忘了仔細(xì)聚焦其內(nèi)部微妙細(xì)紋。實(shí)際上，它內(nèi)蘊(yùn)著不少精細(xì)分野，這些領(lǐng)域正在潛移默化地演變。這些趨勢(shì)或許是未來(lái)蓬勃發(fā)展的源泉，是指引行業(yè)前進(jìn)的羅盤(pán)。在表象平靜的海面下，行業(yè)機(jī)緣或正巧躲藏在這些小小細(xì)節(jié)與趨勢(shì)之間，唯有嫻熟的洞察力方可捉住機(jī)遇，在激烈角逐的市場(chǎng)中脫穎而出。展望2024年，健康支付與健康服務(wù)供給側(cè)調(diào)整仍需縱深推進(jìn)，“健康支付+健康服務(wù)”的融合程度還待提升，中流擊水，奮楫者進(jìn)。

　　健康險(xiǎn)市場(chǎng)全景透視

　　經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)已經(jīng)成長(zhǎng)為一個(gè)近萬(wàn)億級(jí)別的市場(chǎng)。按照國(guó)家金管局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2023年11月，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)規(guī)模為8499億元，較去年同期增長(zhǎng)4.2%。要深入了解這個(gè)龐大市場(chǎng)，我們需要將其分為不同的類(lèi)別和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)來(lái)考慮。

　　按照發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)分類(lèi)，健康險(xiǎn)市場(chǎng)可以普遍分為政府業(yè)務(wù)（G端）、企業(yè)雇主業(yè)務(wù)（B端）和個(gè)人業(yè)務(wù)（C端）三大類(lèi)市場(chǎng)，每種市場(chǎng)所面臨的人群、風(fēng)險(xiǎn)、管理模式不盡相同。同時(shí)按照經(jīng)營(yíng)性質(zhì)來(lái)看，健康險(xiǎn)又可以分為承辦（At Risk/fully insured）和經(jīng)辦（No Risk/ASO）兩大類(lèi)，這也是健康險(xiǎn)市場(chǎng)在保障需求、專(zhuān)業(yè)分工上的多樣化體現(xiàn)。而按照我國(guó)目前的披露口徑，目前這近9000億的健康險(xiǎn)盤(pán)子還僅僅是承辦部分的規(guī)模，諸如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、健康保障委托管理等商保公司參與的經(jīng)辦業(yè)務(wù)也是更廣義的健康險(xiǎn)市場(chǎng)的組成部分之一。（見(jiàn)圖1）

　　我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)以個(gè)人業(yè)務(wù)為主。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2023年前三季度，我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)在全量規(guī)?？趶较陆?000億元，其中C端個(gè)人業(yè)務(wù)占據(jù)主要份額，其規(guī)模約為5900億元，行業(yè)占比近75%；B端企業(yè)雇主業(yè)務(wù)接近700億元，占比約為8%；G端政府業(yè)務(wù)涵蓋大病、長(zhǎng)護(hù)及城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等，規(guī)模超1400億元，占比約為17%。在市場(chǎng)分布上我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)人端占比明顯高于政府、企業(yè)端，但從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，健康險(xiǎn)企業(yè)往往會(huì)因擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)池、避免逆選擇上更加傾向于政府、企業(yè)市場(chǎng)，這一點(diǎn)上我國(guó)和海外發(fā)達(dá)市場(chǎng)形成了顯著差異。在經(jīng)營(yíng)類(lèi)別上，截至2023年前三季度，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)（承辦）口徑規(guī)模同比增長(zhǎng)5%，占整體市場(chǎng)的95%；非保費(fèi)（經(jīng)辦）口徑的規(guī)模同比持平，占市場(chǎng)的5%左右。

　　人身險(xiǎn)/財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司在商業(yè)健康險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)格局上呈現(xiàn)8/2分布。截至2023年前三季度，人身險(xiǎn)公司商業(yè)健康險(xiǎn)全量規(guī)模約6300億，占比近80%，在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中長(zhǎng)期處于主體地位；財(cái)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)規(guī)模則在1700億左右，約占20%，但近年來(lái)在政府業(yè)務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域的帶動(dòng)下，其市場(chǎng)份額有上升趨勢(shì)。

　　隨著國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系中的不斷深化與完善，人民群眾多層次、多樣化、個(gè)性化的健康保障需求愈發(fā)凸顯，商保公司在GBC三大市場(chǎng)上發(fā)揮著更加積極的作用，同時(shí)也面臨著更加復(fù)雜的挑戰(zhàn)。作為行業(yè)從業(yè)者，我們有必要站在行業(yè)發(fā)展的十字路口，重新審視當(dāng)下的形與勢(shì)，從中找尋發(fā)展之路。

　　趨勢(shì)觀察一

　　商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入平穩(wěn)增長(zhǎng)階段

　　健康險(xiǎn)增速連續(xù)三年處于個(gè)位數(shù)區(qū)間。考慮到我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)中承辦規(guī)模占據(jù)絕大占比，這里我們還是用原保費(fèi)規(guī)模來(lái)回顧一下行業(yè)過(guò)去幾年的發(fā)展情況。按照合理估計(jì)，我們預(yù)期23年全年健康險(xiǎn)市場(chǎng)的原保費(fèi)規(guī)模將達(dá)到9000億元，和2020年之前的高增長(zhǎng)相比，健康險(xiǎn)行業(yè)或?qū)⑦B續(xù)三年同比增速保持在個(gè)位數(shù)區(qū)間（見(jiàn)圖2）。

　　健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)保費(fèi)增速“剪刀差”將進(jìn)一步拉大。按照國(guó)家金管局披露的保險(xiǎn)業(yè)各大險(xiǎn)種增速來(lái)看，2023年健康險(xiǎn)原保費(fèi)增速將繼續(xù)低于壽險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，后二者前11月增速分別為13.5%與7.5%。特別的是，健康險(xiǎn)原保費(fèi)增速與壽險(xiǎn)增速在過(guò)去幾年間呈現(xiàn)出明顯的對(duì)比趨勢(shì)。在2021年之前，健康險(xiǎn)原保費(fèi)增速一直遙遙領(lǐng)先壽險(xiǎn)，但增速優(yōu)勢(shì)在不斷縮小。隨著22年保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)于增額終身壽的追捧逐漸加大，壽險(xiǎn)原保費(fèi)開(kāi)始出現(xiàn)回暖態(tài)勢(shì)，增速反超了健康險(xiǎn)，并且2023年二者之間的差距被進(jìn)一步拉大。增額終身壽究竟是不是壽險(xiǎn)市場(chǎng)上的虛假繁榮仍有待時(shí)間檢驗(yàn)，健康險(xiǎn)這幾年整體發(fā)展失速，動(dòng)能脫軌是不可否認(rèn)的事實(shí)，各方都希望尋求一針類(lèi)似增額終身壽的強(qiáng)心劑，來(lái)提振業(yè)務(wù)士氣。但健康險(xiǎn)和壽險(xiǎn)相比，其經(jīng)營(yíng)的特殊性與專(zhuān)業(yè)性使得一些短期偏方或會(huì)很快成為慢性毒藥。如何在業(yè)績(jī)考核、客戶(hù)需求和專(zhuān)業(yè)能力上進(jìn)行取舍，是健康險(xiǎn)玩家共同面臨的話(huà)題。

　　趨勢(shì)觀察二

　　商保補(bǔ)充作用仍需進(jìn)一步提升

　　預(yù)計(jì)2023年健康險(xiǎn)整體賠付規(guī)模會(huì)有所增加。商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付支出自2017年起持續(xù)增加，截止2022年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出3600億元，賠付規(guī)模同比出現(xiàn)下滑，一方面是22年疫情封控使得就醫(yī)安排延后；另一方面17年銷(xiāo)售的中短存續(xù)期護(hù)理險(xiǎn)在21年集中到期，22年此類(lèi)險(xiǎn)種的滿(mǎn)期給付同比大幅下滑。我們認(rèn)為2022年的賠付規(guī)模下降是特殊情況，預(yù)期賠付反彈將在23年得以體現(xiàn)（見(jiàn)圖3）。

　　特別注意到個(gè)人短期健康險(xiǎn)上升趨勢(shì)明顯。由于整體健康險(xiǎn)賠付金額也包括重疾險(xiǎn)的定額給付，不能完全反映商保在就醫(yī)的實(shí)際作用與趨勢(shì)，因此對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)的賠付率關(guān)注更為主要。截至2023年上半年，個(gè)人短期健康險(xiǎn)（以醫(yī)療險(xiǎn)為主）綜合賠付率的中位數(shù)為47.2%，相比去年同期增加8個(gè)百分點(diǎn)。長(zhǎng)期來(lái)看，隨著醫(yī)療費(fèi)用支出上漲，賠付率或有進(jìn)一步上升趨勢(shì)。從財(cái)壽公司來(lái)看，財(cái)險(xiǎn)公司整體賠付率偏高，壽險(xiǎn)公司在今年上半年上漲幅度較為明顯（見(jiàn)圖4）。

　　整體來(lái)看，商保的補(bǔ)充作用仍然有限。截止2022年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用占比僅為4.2%。從占比而言，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)保仍有較大的補(bǔ)充空間。我們認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)若想加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的保障能力，做大籌資和支付是核心，從而才能有機(jī)會(huì)解決居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，并提供多樣化的服務(wù)體驗(yàn)。

　　趨勢(shì)觀察三

　　重疾VS醫(yī)療，長(zhǎng)江后浪推前浪

　　在中國(guó)健康險(xiǎn)領(lǐng)域，重大疾病保險(xiǎn)是一個(gè)繞不開(kāi)的話(huà)題。重疾險(xiǎn)最早誕生于南非，于上世紀(jì)90年代引入中國(guó)，更多起到收入補(bǔ)償?shù)淖饔?，形式?lèi)似于壽險(xiǎn)。因其件均高、保障屬性強(qiáng)及價(jià)值率高，在健康險(xiǎn)早期發(fā)展中占主要份額。但重疾險(xiǎn)也因?yàn)槠淦珘垭U(xiǎn)產(chǎn)品的屬性，與醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)之間沒(méi)有直接的鏈接效應(yīng)，無(wú)法對(duì)服務(wù)方產(chǎn)生直接影響。所以我們?cè)谟懻摻】惦U(xiǎn)的發(fā)展話(huà)題的時(shí)候，通常特指醫(yī)療險(xiǎn)，而并不包括重疾險(xiǎn)。但既然作為個(gè)人健康險(xiǎn)市場(chǎng)的重要組成部分，重疾險(xiǎn)的興衰仍然值得關(guān)注。

　　由于代理人規(guī)模下降，“前浪”重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)逐年腰斬。重疾險(xiǎn)在2013年人身險(xiǎn)費(fèi)改后迎來(lái)發(fā)展高峰，在2020年站上5000億規(guī)模保費(fèi)平臺(tái)的高峰，但隨后開(kāi)始出現(xiàn)連續(xù)負(fù)增長(zhǎng)。根據(jù)行業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2023年全年行業(yè)重疾險(xiǎn)規(guī)模保費(fèi)已經(jīng)回落到4000億水平（見(jiàn)圖5）。由于市面上重疾險(xiǎn)絕大多數(shù)為長(zhǎng)期險(xiǎn)，若不考慮續(xù)期保費(fèi)，僅看新單保費(fèi)，會(huì)發(fā)現(xiàn)重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)在2018年達(dá)到1000億峰值后，已連續(xù)5年出現(xiàn)下滑，2023年新單保費(fèi)將進(jìn)一步腰斬，預(yù)計(jì)僅剩200億水平。更有意思的是，若拉長(zhǎng)周期觀察，我們可以發(fā)現(xiàn)個(gè)險(xiǎn)代理人規(guī)模和重疾新單保費(fèi)的發(fā)展軌跡相伴相生，在過(guò)去十年歷經(jīng)了一個(gè)相對(duì)完整的周期。在2018年前后，二者規(guī)模分別達(dá)到高點(diǎn)，隨后持續(xù)下滑至與十年前水平相當(dāng)（見(jiàn)圖6）?？梢钥闯觯丶搽U(xiǎn)的銷(xiāo)售跟壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)節(jié)奏更為貼近，積極的一面是，“重疾+壽險(xiǎn)人海戰(zhàn)術(shù)”確實(shí)幫助中國(guó)消費(fèi)者在早期實(shí)現(xiàn)了一定程度的健康保障教育普及，從意義與功用上講，重疾也確實(shí)能在風(fēng)險(xiǎn)保障上發(fā)揮應(yīng)有的作用，老客戶(hù)的保額提升或是下一步重疾險(xiǎn)的突破之路。

　　“后浪”醫(yī)療險(xiǎn)持續(xù)增長(zhǎng)，2023年規(guī)模保費(fèi)占比將超過(guò)重疾。醫(yī)療險(xiǎn)因其需要鏈接醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，服務(wù)屬性強(qiáng)，設(shè)計(jì)較為復(fù)雜，常年來(lái)保險(xiǎn)公司擔(dān)心其無(wú)法控制賠付風(fēng)險(xiǎn)，因而在2016年前發(fā)展較慢。2016年誕生的“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”，重點(diǎn)對(duì)起付線(xiàn)和保額做了處理，提高起付線(xiàn)至絕對(duì)免賠額1萬(wàn)，保額提高到300萬(wàn)或600萬(wàn)，客群瞄準(zhǔn)中產(chǎn)人群，帶來(lái)了醫(yī)療險(xiǎn)快速發(fā)展。2023年，行業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模保費(fèi)預(yù)計(jì)將達(dá)到4300億，占比或?qū)⑹状纬^(guò)重疾，成為健康險(xiǎn)行業(yè)的第一大險(xiǎn)種。我們預(yù)期醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)重疾險(xiǎn)的沖擊將會(huì)持續(xù)。但與重疾這樣的全人群產(chǎn)品不同的是，醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品正在開(kāi)始出現(xiàn)分化，部分消費(fèi)者對(duì)于健康保障認(rèn)知和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不斷提升，存在向中高端醫(yī)療險(xiǎn)上升的需求，同時(shí)惠民保的持續(xù)迭代和快速發(fā)展，普惠型醫(yī)療險(xiǎn)單價(jià)持續(xù)向下探底，健康險(xiǎn)市場(chǎng)在分化中如何尋求合力，也需要仔細(xì)思考。

　　趨勢(shì)觀察四

　　流量為王？互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)遭監(jiān)管關(guān)注

　　互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)過(guò)去五年增速亮眼，23年同比雖保持增長(zhǎng)但態(tài)勢(shì)不及往年。互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)一直是中國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)很有意思的一個(gè)領(lǐng)域，或許過(guò)去5年間業(yè)內(nèi)70-80%的健康險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新都誕生于此。得益于中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)、電商流量經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)也一直處于較快發(fā)展的態(tài)勢(shì)。截至2023年前9月，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模約580億元，同比增長(zhǎng)9%；但與過(guò)往五年復(fù)合增速相比，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)增速已經(jīng)大幅度趨緩（見(jiàn)圖7）。業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)中，個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)為主力險(xiǎn)種。從發(fā)展軌跡上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療險(xiǎn)目前已經(jīng)從初期的貨架式保險(xiǎn)銷(xiāo)售模式，轉(zhuǎn)為以流量投放為主要模式。

　　險(xiǎn)企和第三方中介均在聚焦流量投放經(jīng)營(yíng)模式。根據(jù)我們的預(yù)估，2023年由流量投放帶來(lái)的互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)保費(fèi)占比在65%左右。保險(xiǎn)公司主要采用企微、公眾號(hào)、小程序、電商等獨(dú)立站點(diǎn)形式嵌入流量平臺(tái)，依托直播/投放等觸達(dá)客戶(hù)，后續(xù)引導(dǎo)至私域運(yùn)營(yíng)，例如眾安目前共有30+觸達(dá)用戶(hù)的自營(yíng)渠道，且自營(yíng)保費(fèi)規(guī)模增長(zhǎng)較快。中介平臺(tái)則更多采用定向廣告投放、信息流曝光、搜索推薦等算法篩選、吸引潛在客戶(hù)，進(jìn)而以第三方平臺(tái)進(jìn)行代銷(xiāo)，如微保、抖音、元保、水滴、輕松。其中，保險(xiǎn)公司引導(dǎo)客戶(hù)至私域的模式存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如若渠道方加強(qiáng)客戶(hù)信息保護(hù)，可能會(huì)對(duì)引導(dǎo)鏈條進(jìn)行限制。

　　監(jiān)管持續(xù)關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)發(fā)展態(tài)勢(shì)。流量投放本質(zhì)是一種廣告營(yíng)銷(xiāo)獲客模式，只要計(jì)算好投產(chǎn)，把控好投放質(zhì)量，做好客戶(hù)運(yùn)營(yíng)，其本身無(wú)太大問(wèn)題。主要互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)在流量市場(chǎng)上發(fā)力低價(jià)、普惠醫(yī)療險(xiǎn)，通過(guò)“贈(zèng)險(xiǎn)、首月X元、魔方業(yè)務(wù)”等低價(jià)、分期形式吸引消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)，部分業(yè)務(wù)與穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)、良性創(chuàng)新出現(xiàn)偏離。監(jiān)管2023年以來(lái)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)渠道上的“首月X元起”、魔方營(yíng)銷(xiāo)模式、藥轉(zhuǎn)保等業(yè)務(wù)密集發(fā)文，要求保險(xiǎn)公司整改短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為。監(jiān)管點(diǎn)名的“產(chǎn)品創(chuàng)新”背后折射的是財(cái)險(xiǎn)公司對(duì)保費(fèi)規(guī)模的過(guò)度追求，因而飲鴆止渴。隨著車(chē)險(xiǎn)增速放緩，非車(chē)險(xiǎn)成為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司新的增長(zhǎng)極，短期健康險(xiǎn)成為了重要發(fā)力方向，而互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展為這類(lèi)業(yè)務(wù)提供了溫床，“首月免費(fèi)”、“折扣補(bǔ)貼”等賣(mài)點(diǎn)均能夠在互聯(lián)網(wǎng)的其他領(lǐng)域找到影子。但此類(lèi)營(yíng)銷(xiāo)方式、異化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)都隱藏著業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，既影響保司的財(cái)務(wù)及盈利穩(wěn)定性，也會(huì)帶來(lái)合規(guī)問(wèn)題。

　　監(jiān)管點(diǎn)名的互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)模式：

　　贈(zèng)險(xiǎn)、首月X元、魔方業(yè)務(wù)”是營(yíng)銷(xiāo)模式的迭代升級(jí)。在魔方等分期業(yè)務(wù)中，財(cái)險(xiǎn)公司簽單即可將保費(fèi)總額確認(rèn)為業(yè)績(jī)，具備沖擊保費(fèi)規(guī)模和訴求增長(zhǎng)動(dòng)力。但該類(lèi)業(yè)務(wù)高增長(zhǎng)的同時(shí)，通常伴隨“高退保、高客訴”，容易引起財(cái)險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)波動(dòng)。由于投保人未能真正理解投保升級(jí)，次月高額扣款會(huì)引起客戶(hù)投訴，經(jīng)調(diào)研“魔方業(yè)務(wù)”退保率高于其他短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)約30+百分點(diǎn)。

　　“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)是險(xiǎn)企承保客戶(hù)因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用，根據(jù)市場(chǎng)信息，“藥轉(zhuǎn)保”總保費(fèi)規(guī)模約為100億元，部分財(cái)險(xiǎn)公司借此擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模。但“藥轉(zhuǎn)保” 違背保險(xiǎn)原則，險(xiǎn)企存在虧損風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期不可持續(xù)。保司在業(yè)務(wù)鏈條之中多為讓利虧損角色，據(jù)第三方信息，保司在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)中常規(guī)讓利20個(gè)點(diǎn)，不同的第三方合作或在比例有所差異，整體而言該類(lèi)業(yè)務(wù)為虧損狀態(tài)。同時(shí)在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)中，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由第三方合作機(jī)構(gòu)掌握，險(xiǎn)企并不掌握自主定價(jià)權(quán)，無(wú)法實(shí)質(zhì)性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。

　　單病種保險(xiǎn)是商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展階段的嘗試，傳統(tǒng)階段醫(yī)療險(xiǎn)主要針對(duì)健康人群的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)；近年來(lái)嘗試結(jié)合特定患病人群，提供遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)保障、病程管理等。但該類(lèi)業(yè)務(wù)容易陷入規(guī)模和賠付的兩難，若篩選病情較輕和保障小概率遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，則規(guī)模有限；若增加風(fēng)險(xiǎn)敞口且缺乏定價(jià)基礎(chǔ)，開(kāi)發(fā)新/特病種保險(xiǎn)或?qū)⒁l(fā)理賠問(wèn)題，類(lèi)似新冠險(xiǎn)業(yè)務(wù)影響消費(fèi)者權(quán)益；同時(shí)也可能演變?yōu)樾碌摹八庌D(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)，直接覆蓋患者人群醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)貼提供福利折扣。

　　監(jiān)管影響短期來(lái)看，保司需要面對(duì)健康險(xiǎn)下滑的業(yè)績(jī)壓力，尤其是2024年一季度互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)保費(fèi)將有可能出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。魔方產(chǎn)品雖然將逐漸走向合規(guī)，但在底層邏輯上存在較大的銷(xiāo)售誤導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)，專(zhuān)業(yè)化銷(xiāo)售也需要在互聯(lián)網(wǎng)渠道得以體現(xiàn)；“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”生態(tài)需要保司和醫(yī)藥服務(wù)方在合規(guī)框架下持續(xù)進(jìn)行探索。長(zhǎng)期而言，險(xiǎn)企需要在已病人群等領(lǐng)域?qū)ふ伊夹缘漠a(chǎn)品創(chuàng)新道路，在醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新過(guò)程中需要遵守風(fēng)險(xiǎn)管理邏輯，做好空間、時(shí)間上的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偂?/p>

　　趨勢(shì)觀察五

　　高端醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展空間大，個(gè)險(xiǎn)或是新增量

　　之所以把高端醫(yī)療險(xiǎn)單獨(dú)觀察，一方面是因?yàn)檫@類(lèi)險(xiǎn)種在近幾年間被越來(lái)越多的一二線(xiàn)城市客戶(hù)所關(guān)注，市場(chǎng)需求迎來(lái)新的活力；另一方面是因?yàn)楦叨酸t(yī)療險(xiǎn)和傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)相比，它對(duì)于醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的完善度、理賠處理能力與醫(yī)療臨床決策的管理能力要求更高，產(chǎn)品盈利能力可同時(shí)來(lái)自于控費(fèi)和服務(wù)，這一點(diǎn)更加貼近于西方的醫(yī)療險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)模式。因此我們覺(jué)得高療險(xiǎn)或許可以作為觀察國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力建設(shè)的“小窗口”之一。

　　我國(guó)高療險(xiǎn)市場(chǎng)具有五大特征。根據(jù)行業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)高端醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模為60億，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于1900億的高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，高療支付市場(chǎng)還具有發(fā)展?jié)摿Γㄒ?jiàn)圖8）。我們從趨勢(shì)上看，高療險(xiǎn)市場(chǎng)存在五大特征：（1）高療險(xiǎn)是一個(gè)平穩(wěn)增長(zhǎng)的市場(chǎng)。高端醫(yī)療險(xiǎn)近五年年復(fù)合增速約為20%，慢于其他醫(yī)療險(xiǎn)增速。（2）高療險(xiǎn)是一個(gè)發(fā)達(dá)區(qū)域市場(chǎng)。區(qū)域貢獻(xiàn)上，北京、上海保費(fèi)貢獻(xiàn)占比較大，約為85%；廣州、深圳則貢獻(xiàn)10%。（3）高療險(xiǎn)是一個(gè)團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)。團(tuán)險(xiǎn)占比約為70%，個(gè)人高端醫(yī)療約占30%。（4）高療險(xiǎn)是一個(gè)寡頭市場(chǎng)。前四名頭部玩家市場(chǎng)份額占比約80%，行業(yè)集中度高，其中TPA參與度較高。（5）高療險(xiǎn)是一個(gè)微利市場(chǎng)。高療險(xiǎn)利潤(rùn)率明顯低于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，一些企業(yè)高療險(xiǎn)利潤(rùn)率在個(gè)位數(shù)，部分企業(yè)出現(xiàn)虧損也是常態(tài)，如前段時(shí)間BUPA退出中國(guó)高療險(xiǎn)市場(chǎng)的本質(zhì)便是來(lái)自其較大的經(jīng)營(yíng)壓力。

　　高療險(xiǎn)團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)相對(duì)飽和，逐漸有向個(gè)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。目前約70%高療險(xiǎn)依靠團(tuán)險(xiǎn)進(jìn)行銷(xiāo)售，團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)相對(duì)飽和，增量空間來(lái)自提升福利的傳統(tǒng)企業(yè)和新興企業(yè)。同時(shí)個(gè)險(xiǎn)占比逐漸走高，一些公司嘗試將業(yè)務(wù)重點(diǎn)從傳統(tǒng)的高凈值客戶(hù)轉(zhuǎn)為中高端客戶(hù)，逐漸形成高療險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展的新增量。在這個(gè)過(guò)程中，聚焦重點(diǎn)客群及隊(duì)伍購(gòu)買(mǎi)能力開(kāi)發(fā)、有優(yōu)秀代理人隊(duì)伍和優(yōu)質(zhì)中高端客戶(hù)資源的公司或許能異軍突起，但是仍需要重視高端醫(yī)療險(xiǎn)在理賠管理、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理、醫(yī)務(wù)管理等核心運(yùn)營(yíng)體系上的建設(shè)。

　　趨勢(shì)觀察六

　　企業(yè)端市場(chǎng)存量競(jìng)爭(zhēng)，需靜待花開(kāi)

　　企業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)存量化趨勢(shì)。伴隨著改革開(kāi)放，我國(guó)企業(yè)員工健康由公有制企業(yè)統(tǒng)籌逐步轉(zhuǎn)向社保、企業(yè)、工會(huì)、商保公司混合籌資，企業(yè)健康支付市場(chǎng)逐漸成熟。目前國(guó)內(nèi)企業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)涵蓋短期健康險(xiǎn)、醫(yī)療基金與長(zhǎng)期健康險(xiǎn)。其中，企業(yè)短期健康險(xiǎn)規(guī)模占比將近70%，為主要構(gòu)成部分。2020-2022年頭部險(xiǎn)企的短期健康險(xiǎn)的規(guī)?？偤吐杂锌s減，競(jìng)爭(zhēng)激烈，利潤(rùn)率低，險(xiǎn)企轉(zhuǎn)向更注重業(yè)務(wù)品質(zhì)。不同于短期健康險(xiǎn)適用于所有企業(yè)客戶(hù)，醫(yī)療基金和長(zhǎng)期健康險(xiǎn)主要面向央國(guó)企客戶(hù)，合計(jì)規(guī)模相對(duì)較少且相對(duì)穩(wěn)定，約占企業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的30%。其中長(zhǎng)期健康險(xiǎn)的企業(yè)付費(fèi)意愿和能力受到經(jīng)濟(jì)形勢(shì)影響，規(guī)模有所下降；醫(yī)療基金管理費(fèi)低，經(jīng)營(yíng)成本高，近來(lái)監(jiān)管影響不斷增加，規(guī)模不斷縮減。

　　中國(guó)當(dāng)前企業(yè)端市場(chǎng)尚處于早期發(fā)展階段，需求端對(duì)企業(yè)員福的認(rèn)識(shí)尚不成熟，與海外市場(chǎng)相比存在較大偏差。根據(jù)2022年美國(guó)勞工部數(shù)據(jù)，美國(guó)勞動(dòng)者平均時(shí)薪約為$39，其中員福為薪資的45%，而《2021年中國(guó)員工激勵(lì)與員工福利概覽》提示，中國(guó)企業(yè)補(bǔ)充福利約為薪資的7%左右。站在國(guó)內(nèi)需求端的各方角度來(lái)看：（1）央、國(guó)企通過(guò)企業(yè)員福來(lái)提高員工效率的意識(shí)仍有待提升；（2）民企通過(guò)企業(yè)員福來(lái)留存人才的觀念不強(qiáng)；（3）員工更希望有更多的現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)而非員福保障。而縱觀美國(guó)企業(yè)發(fā)展，美國(guó)員工福利覆蓋更為廣泛、待遇更為優(yōu)厚。美國(guó)企業(yè)為員工提供的員福方案不僅局限于醫(yī)療險(xiǎn)、壽險(xiǎn)，同時(shí)也提供了齒科險(xiǎn)、視力險(xiǎn)、健康管理和寵物險(xiǎn)等多元化可選產(chǎn)品（見(jiàn)圖9）。特別是認(rèn)為通過(guò)健康管理等員福項(xiàng)目進(jìn)行支付轉(zhuǎn)移，將有利于提高員工留存、增加員工對(duì)企業(yè)的忠誠(chéng)度。為滿(mǎn)足雇主需求和增加客戶(hù)粘性，美國(guó)健康險(xiǎn)公司會(huì)將第三方服務(wù)作為權(quán)益捆綁至保險(xiǎn)產(chǎn)品提供給雇主，例如安森為佐治亞大學(xué)整合健康管理第三方服務(wù)供應(yīng)商提供服務(wù)。相較于雇主直采第三方服務(wù)，健康險(xiǎn)公司整合第三方健康服務(wù)供應(yīng)商具有一定優(yōu)勢(shì)。

　　遠(yuǎn)期來(lái)看，隨著未來(lái)人力資源不斷變得稀缺，對(duì)人才的重視會(huì)逐漸顯現(xiàn)，企業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)可能會(huì)迎來(lái)大的發(fā)展。企業(yè)健康支付市場(chǎng)將趨于成熟規(guī)范，規(guī)模上趨于減量提質(zhì)。在此形勢(shì)之下，企業(yè)健康管理將成為差異化競(jìng)爭(zhēng)和尋求增長(zhǎng)點(diǎn)的手段之一。目前，頭部險(xiǎn)企、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)、健康管理TPA機(jī)構(gòu)都在陸續(xù)布局健康管理市場(chǎng)，并嘗試探索“支付+服務(wù)”的盈利模式。美國(guó)管理式醫(yī)療機(jī)制在全球醫(yī)療保障領(lǐng)域獨(dú)樹(shù)一幟，借鑒他山之石或許能讓中國(guó)企業(yè)按圖索驥，提供探索方向。

　　趨勢(shì)觀察七

　　惠民保死亡螺旋初現(xiàn)，需尋找可持續(xù)發(fā)展模式

　　2015年深圳市試點(diǎn)推出第一款“惠民?！鳖?lèi)產(chǎn)品后，這種普惠型的大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)便率先在沿海地區(qū)擴(kuò)散，最終于2020年迅速攻城略地，至今仍未褪去熱潮。首先需要明確的是，惠民保的本質(zhì)仍是商業(yè)保險(xiǎn)。2021年6月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，正式將惠民保定名為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，更明確其商保屬性。然而多地惠民保背后的政府身影，卻又讓其突破了一般的商業(yè)健康險(xiǎn)模式，以普惠之名成為大病醫(yī)保之上續(xù)接基本醫(yī)保的又一重保障。

　　惠民保累計(jì)覆蓋人次近3億，城市覆蓋面基本完成。截至2022年12月31日，惠民保業(yè)務(wù)累計(jì)覆蓋2.8億人次參保，預(yù)計(jì)23年惠民保當(dāng)年保費(fèi)規(guī)模在150億左右，覆蓋人數(shù)有望進(jìn)一步提升。截至2023年9月末，惠民保產(chǎn)品已覆蓋28個(gè)省167個(gè)城市，整體城市覆蓋率超52%（西藏、新疆除外）。從地區(qū)分布上，東部地區(qū)項(xiàng)目數(shù)飽和，向中西部地區(qū)拓展。據(jù)《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》數(shù)據(jù)顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品。284款惠民保產(chǎn)品中（不包含迭代產(chǎn)品），211款產(chǎn)品正常運(yùn)營(yíng)，占比近75%；73款產(chǎn)品停售退出市場(chǎng)，運(yùn)營(yíng)周期主要集中在1-2年。

　　惠民保進(jìn)入存量項(xiàng)目深耕關(guān)鍵期。經(jīng)歷2020-2022年第一輪爆發(fā)式增長(zhǎng)后，惠民保市場(chǎng)23年進(jìn)入存量博弈階段，主要表現(xiàn)為城市型項(xiàng)目空白市場(chǎng)收窄，剩余市場(chǎng)可開(kāi)拓性不強(qiáng)。直轄市、單列市、部分東南沿海地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)100%全覆蓋。中部重點(diǎn)地區(qū)平均覆蓋率也已超半數(shù)。整體以存量續(xù)期項(xiàng)目為主，新增項(xiàng)目數(shù)占比整體呈下降趨勢(shì)，目前僅1/4為新增項(xiàng)目（見(jiàn)圖10）。除了覆蓋率以外，惠民保省級(jí)項(xiàng)目還面臨增速減緩，推廣效果不及預(yù)期情況。2023年省級(jí)項(xiàng)目增速減緩，截至三季度末，僅新增2個(gè)省級(jí)項(xiàng)目。省級(jí)項(xiàng)目參保率不足，平均參保率僅5%。

　　面臨持續(xù)漲價(jià)和脫保率走高，部分惠民?；蜷_(kāi)始陷入死亡螺旋。面臨賠付壓力，部分惠民保產(chǎn)品持續(xù)漲價(jià)。統(tǒng)計(jì)顯示，2022年整體惠民保業(yè)務(wù)的平均價(jià)格為105.5元，相比2021年的平均價(jià)格90.4元，同比增長(zhǎng)17%。較高價(jià)格（100-150 元、大于150元）的產(chǎn)品占比顯著提高，達(dá)到50%。同時(shí)惠民保參保率持續(xù)下降。對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)研究顯示，部分城市2022年的參保率同比出現(xiàn)10%~40%大幅度下降，即使在較高賠付率的前提下仍有20%~30%脫落比例，而漲價(jià)也是脫保的主要原因之一。以上海滬惠保 2022 版為例，價(jià)格由前年的115元上漲至129元，其參保人數(shù)從739萬(wàn)降到了645萬(wàn)，同比下降 12.7%。惠民保經(jīng)歷了爆發(fā)式增長(zhǎng)后，后續(xù)發(fā)展需警惕“費(fèi)率提升-健康體退出-費(fèi)率提升-次健康體退出-費(fèi)率再提升”的死亡螺旋難題。惠民保定位普惠保險(xiǎn)，結(jié)合監(jiān)管部門(mén)的多個(gè)規(guī)范性文件，意味著惠民保將在發(fā)展新階段中，承載起更多的意義與責(zé)任，與基本醫(yī)保、大病等多層次醫(yī)療保障體系更加有機(jī)地結(jié)合發(fā)展，或是緩解其發(fā)展困境的手段之一。

　　趨勢(shì)觀察八

　　長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)有序推進(jìn)，相關(guān)政策體系逐步完善

　　截至2023年9月底，全國(guó)累計(jì)開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)制度84個(gè)城市，參保2.05億人，基金規(guī)模293億。其中國(guó)家試點(diǎn)49個(gè)城市，2022年基金收入240億元，基金支出104億元；84城中，保險(xiǎn)公司參與81城商保經(jīng)辦模式。國(guó)家醫(yī)保局與民政部于9月聯(lián)合發(fā)布《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）和《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）兩大重磅政策，為后續(xù)全面建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)也對(duì)推進(jìn)護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展有著關(guān)鍵的作用。預(yù)計(jì)《關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》將以國(guó)辦形式，于2024年發(fā)布。

　　長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策說(shuō)明：

　　《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估流程、其他評(píng)估情形、監(jiān)督管理等進(jìn)行明確?！掇k法》強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)“獨(dú)立性原則”，后續(xù)商保公司需退出評(píng)估業(yè)務(wù)；評(píng)估人員方面對(duì)評(píng)估員和評(píng)估專(zhuān)家進(jìn)行了明確區(qū)分，同時(shí)在評(píng)估人員管理和培訓(xùn)方面提出了具體要求；評(píng)估流程方面規(guī)范了5個(gè)步驟，具體包括“評(píng)估申請(qǐng)、受理審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、提出結(jié)論、公示與送達(dá)”。

　　《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)確定、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理、監(jiān)督管理等進(jìn)行明確。機(jī)構(gòu)確定方面，要求定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)需具備“專(zhuān)業(yè)性、穩(wěn)定性、權(quán)威性”，同時(shí)應(yīng)根據(jù)失能人員規(guī)模等因素合理確定數(shù)量；運(yùn)行管理方面，應(yīng)建立內(nèi)控、人員管理、檔案管理、信息安全管理等制度，使用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)。

　　《關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》文件預(yù)計(jì)將從總體要求目標(biāo)，城鄉(xiāng)制度框架、籌資機(jī)制、待遇保障范圍、支付機(jī)制、基金管理及監(jiān)管、服務(wù)機(jī)構(gòu)管理等九個(gè)方面部署，鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)與基本長(zhǎng)護(hù)相銜接商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和服務(wù)。

　　趨勢(shì)觀察九

　　健康服務(wù)同質(zhì)化亟待破局，專(zhuān)業(yè)TPA方興未艾

　　健康險(xiǎn)不光有一定金融意義上的“杠桿”保障屬性，也兼具較重的“服務(wù)”屬性，比其他保險(xiǎn)險(xiǎn)種更具平臺(tái)效應(yīng)，在產(chǎn)業(yè)鏈整合上也更有生態(tài)性。所以當(dāng)我們談?wù)摰浇】惦U(xiǎn)時(shí)，除了討論支付本身而言，服務(wù)領(lǐng)域也仍然是不可被忽視的重要一環(huán)。

　　健康服務(wù)種類(lèi)繁多，按照原銀保監(jiān)會(huì)的分類(lèi)，保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)分為健康體檢、健康咨詢(xún)、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等七大類(lèi)型。我們認(rèn)為這是一種從客戶(hù)角度看到的服務(wù)視圖。如果按保司視角，我們認(rèn)為健康服務(wù)總共可以被分為促進(jìn)營(yíng)銷(xiāo)類(lèi)服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)減量類(lèi)服務(wù)（見(jiàn)圖11）。其中前者意義在增加保單吸引力，或是形成有梯度的權(quán)益體系，牽引保單銷(xiāo)售和客戶(hù)加保，而后者則是為了主動(dòng)管理、減少疾病發(fā)生和理賠。

　　我們認(rèn)為，目前保險(xiǎn)行業(yè)的健康服務(wù)的主流驅(qū)動(dòng)力仍是保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)驅(qū)動(dòng)。在這種驅(qū)動(dòng)力下，行業(yè)更多將健康服務(wù)作為簡(jiǎn)單的營(yíng)銷(xiāo)成本，產(chǎn)品力求高感知、低成本、低使用率。近年來(lái)，有公司開(kāi)始將健康服務(wù)植入客戶(hù)經(jīng)營(yíng)流程，關(guān)注服務(wù)的使用和客戶(hù)健康狀況的改進(jìn)，但效果還有待觀察。

　　健康服務(wù)同質(zhì)化，服務(wù)質(zhì)量和體驗(yàn)感待提升。影響保司提供健康服務(wù)的因素主要包括資源稀缺性（成本）和使用頻率（需求）。在過(guò)去的發(fā)展過(guò)程中，行業(yè)根據(jù)不同需要，均分別出現(xiàn)過(guò)如住院掛號(hào)、先進(jìn)治療（成本高但使用率較低，“叫好不叫座”）和體檢、線(xiàn)上問(wèn)診（成本較低但使用率高，叫座不叫好）等兩大類(lèi)型服務(wù)，且這些重點(diǎn)服務(wù)布局領(lǐng)域存在愈發(fā)明顯的同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)。對(duì)于部分頭部企業(yè)而言，其也在嘗試健康服務(wù)場(chǎng)景化和全面化，但都存在一定的鋪面太大質(zhì)量不到位的問(wèn)題。

　　第三方TPA深耕健康險(xiǎn)細(xì)分賽道，在夾縫中尋找機(jī)會(huì)。健康險(xiǎn)的良好運(yùn)行離不開(kāi)高效、專(zhuān)業(yè)的管理和服務(wù)，這正是TPA至關(guān)重要的地方。對(duì)地區(qū)、對(duì)人群、對(duì)病種的細(xì)分使得任何一個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的TPA都有可能在某一垂類(lèi)賽道上找到突圍之路。在對(duì)市場(chǎng)的觀察過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)部分優(yōu)秀的第三方平臺(tái)建立數(shù)據(jù)能力，打磨全病程管理，緊抓頭部醫(yī)療資源，幫助保司規(guī)范患者和醫(yī)生診療行為，推動(dòng)商?？刭M(fèi)，已經(jīng)取得一些可喜進(jìn)展。

　　展 望

　　“支付+服務(wù)”已成為行業(yè)共識(shí)，融合程度還需加深

　　隨著健康險(xiǎn)市場(chǎng)不斷深化發(fā)展，“支付+服務(wù)”已成為行業(yè)共識(shí)。展望2024年，為構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)化優(yōu)勢(shì)，保險(xiǎn)公司還需要提升保險(xiǎn)支付與健康服務(wù)的融合程度。支付端核心是要持續(xù)做大，對(duì)客戶(hù)健康需求具備深度洞察能力，關(guān)注帶病/老人群體和高凈值客戶(hù)的產(chǎn)品發(fā)展；服務(wù)端則需對(duì)健康服務(wù)具備差異化競(jìng)爭(zhēng)能力和全流程管理能力等；以及需要持續(xù)思考創(chuàng)新醫(yī)療籌資方式。

　　健康支付端一方面需強(qiáng)化客戶(hù)健康需求的深度洞察力，為客戶(hù)提供定制化保障計(jì)劃，如老年人/專(zhuān)病健康險(xiǎn)；另一方面要提升運(yùn)營(yíng)能力和系統(tǒng)建設(shè)，基于精細(xì)化的健康/理賠數(shù)據(jù)完善定價(jià)機(jī)制、管理業(yè)務(wù)盈利性等。具體于產(chǎn)品側(cè)，明年重疾需關(guān)注新單銷(xiāo)售壓力，以及管理大量已生效保單的疾病理賠；醫(yī)療險(xiǎn)則需關(guān)注業(yè)務(wù)長(zhǎng)期可持續(xù)性和服務(wù)穩(wěn)定性；特別地，短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)明年或?qū)⒚媾R在互聯(lián)網(wǎng)渠道中轉(zhuǎn)型常規(guī)分期業(yè)務(wù)的壓力及保費(fèi)增長(zhǎng)挑戰(zhàn)。

　　健康服務(wù)端需加強(qiáng)健康服務(wù)的差異化競(jìng)爭(zhēng)能力和全流程管理能力。在整合、吸收健康產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)鍵主體的基礎(chǔ)上，保司還需要進(jìn)一步探索參與主體的協(xié)同合作、數(shù)據(jù)共享模式等，通過(guò)強(qiáng)化連接能力加大行業(yè)話(huà)語(yǔ)權(quán)，以形成保險(xiǎn)+服務(wù)的價(jià)值閉環(huán)。在內(nèi)部流程上，需要在續(xù)期和二開(kāi)節(jié)點(diǎn)外增加主動(dòng)聯(lián)系客戶(hù)的環(huán)節(jié)；在外部合作上，需要建立統(tǒng)籌管理體系，同時(shí)持續(xù)追蹤和評(píng)估各類(lèi)健康管理服務(wù)的使用效果。

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責(zé)任編輯：李琳琳