摘 要
針對(duì)理賠中的種種問題，《財(cái)經(jīng)五月花》統(tǒng)計(jì)了近60家人身險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)，透視目前保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠現(xiàn)狀，從而提供一份保險(xiǎn)購買“指南”
文|丁艷 楊芮
編輯|袁滿
當(dāng)下，保險(xiǎn)已成為許多人規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的重要金融產(chǎn)品選擇，但保險(xiǎn)理賠難的說法卻一直困擾著意欲買保險(xiǎn)的人群，個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)最高的地方究竟在哪兒？2024年該如何有針對(duì)性地買哪些保險(xiǎn)？
2024年春節(jié)前夕，多數(shù)人身險(xiǎn)公司紛紛披露了2023年的理賠報(bào)告，針對(duì)理賠中的種種問題，《財(cái)經(jīng)五月花》統(tǒng)計(jì)了近60家人身險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)，透視目前保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠現(xiàn)狀，從而提供新一年的保險(xiǎn)購買“指南”。
據(jù)統(tǒng)計(jì)梳理發(fā)現(xiàn)，2023年保險(xiǎn)公司的理賠呈現(xiàn)如下明顯特點(diǎn)：
一是賠付金額顯著增長，獲賠率提升明顯；
二是多數(shù)公司的賠付金額中，重疾險(xiǎn)賠付額逐年遞增，出險(xiǎn)率呈上升且年輕化趨勢(shì)，惡性腫瘤已經(jīng)成為賠付主因；
三是重疾險(xiǎn)的男女比例數(shù)據(jù)中，女性的重疾風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性。
由此，如果2024年還想購買新的產(chǎn)品，女性需格外關(guān)注重疾風(fēng)險(xiǎn)，疊加保障；年輕人應(yīng)該更早出手購買保險(xiǎn)，抵御越來越年輕化的風(fēng)險(xiǎn)；在公司和產(chǎn)品選擇上，可以參考獲賠率更高的公司以及賠付感更好的產(chǎn)品。
從整體理賠數(shù)據(jù)來看，保險(xiǎn)理賠支出已連續(xù)8年破萬億，2023年已近2萬億。據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2023年1-12月，保險(xiǎn)業(yè)原保險(xiǎn)賠付支出1.89萬億元，同比增長21.94%。其中，人身險(xiǎn)賠付支出9712億元，同比增長20.43%。
圖1：2016年至2023年前三季度保險(xiǎn)賠付支出一覽，數(shù)據(jù)來源：《財(cái)經(jīng)五月花》根據(jù)公開資料整理
雖然總數(shù)已有近2萬億元，但消費(fèi)者更為關(guān)心，具體賠付給了誰？賠付了多少？都是怎么賠付的？事實(shí)上，理賠已成為保險(xiǎn)產(chǎn)品選擇的硬指標(biāo)，如何讓消費(fèi)者更有獲得感、哪些產(chǎn)品能真正扛得住風(fēng)險(xiǎn)就將得到消費(fèi)者的鐘情。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至當(dāng)下，已有近60家人身險(xiǎn)公司發(fā)布2023年理賠服務(wù)數(shù)據(jù)，賠付金額共計(jì)2550億元，中國人壽、平安人壽、人保健康、平安養(yǎng)老、新華保險(xiǎn)這五家人身險(xiǎn)公司年賠付金額均在百億以上。
值得關(guān)注的是，重大疾病仍為危害客戶健康的首要原因，當(dāng)前重疾險(xiǎn)理賠呈現(xiàn)出險(xiǎn)年輕化、保額保障不足、女性重疾風(fēng)險(xiǎn)更高等趨勢(shì)。從重疾賠付主要因素來看，惡性腫瘤、心臟類疾病、腦血管類疾病是三大主因。在2023年度理賠報(bào)告中，惡性腫瘤高居賠付首位，其他依次為急性心肌梗死、腦梗死、終末期腎病。
從產(chǎn)品類別上看，2023年消費(fèi)者青睞的一些產(chǎn)品也發(fā)生了階段性的變化。根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺(tái)螞蟻保的數(shù)據(jù)顯示，2023年去年8月保險(xiǎn)行業(yè)人身險(xiǎn)預(yù)定利率調(diào)整，螞蟻保平臺(tái)上“金選”儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)走出了階段性行情，1月-7月主動(dòng)搜索、購買的用戶增長了20倍以上。8月后，儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)企穩(wěn)回升趨勢(shì)明顯，月均漲幅超過20%。此外，意外險(xiǎn)方面，螞蟻保上的旅行意外險(xiǎn)銷量增長超4倍，尤其是境外旅行險(xiǎn)增長超10倍。
當(dāng)然，健康和養(yǎng)老類產(chǎn)品仍是消費(fèi)者保障的“重頭戲”，據(jù)“金選”報(bào)告顯示，平均每天有超過5萬人次在螞蟻保上搜索“醫(yī)療”“養(yǎng)老”“健康”相關(guān)產(chǎn)品，2023年投?！敖疬x”醫(yī)療險(xiǎn)的用戶同比增長30%。
投保指南一：
賠付金額和獲賠率
顯示靠譜公司
疾病風(fēng)險(xiǎn)需要關(guān)注，購買保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)亦需要選擇。從理賠倒推來看，賠付金額、賠付件數(shù)及獲賠率可做參考。
從當(dāng)前已公布賠付金額的近60家人身險(xiǎn)公司來看，2023年其合計(jì)賠付支出2550億元，中國人壽、平安壽險(xiǎn)、人保健康、太保壽險(xiǎn)、平安養(yǎng)老、新華保險(xiǎn)這六家人身險(xiǎn)公司賠付金額均超過百億元。
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圖2：近60家人身險(xiǎn)公司理賠金額、獲賠率一覽，數(shù)據(jù)來源：《財(cái)經(jīng)五月花》根據(jù)公開資料整理
從理賠排行榜業(yè)績來看，“壽險(xiǎn)一哥”中國人壽依舊位居理賠榜首，2023年賠付總金額為599億元；第二、第三、第四分別為平安人壽、人保健康、太保壽險(xiǎn)，平安養(yǎng)老和新華保險(xiǎn)理賠金額位于第五和第六。
位于理賠排行榜第二梯隊(duì)的泰康人壽、泰康養(yǎng)老、人保壽險(xiǎn)、瑞眾人壽、平安健康、泰康在線，其理賠金額亦突破50億元大關(guān)。
此外，理賠金額超過10億元的公司還有陽光人壽、富德生命人壽、中意人壽（團(tuán)體）、工銀安盛、中匯人壽、百年人壽、招商信諾人壽、大家人壽、中郵人壽、財(cái)信人壽、農(nóng)銀人壽。
從理賠件數(shù)上來看，2023年亦較2022年有顯著提升。理賠件數(shù)排名前十的人身險(xiǎn)公司分別為泰康在線、人保健康、平安養(yǎng)老、中國人壽、泰康養(yǎng)老、平安壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)、人保壽險(xiǎn)、太保壽險(xiǎn)、平安健康。
從獲賠率來看，已披露理賠服務(wù)報(bào)告的近60家人身險(xiǎn)公司獲賠率均保持在93%以上水平。獲賠率在99.50%及以上的人身險(xiǎn)公司分別為幸福人壽、泰康養(yǎng)老、渤海人壽、中郵人壽、中國人壽、海港人壽、中韓人壽、瑞泰人壽。
投保指南二：
重疾風(fēng)險(xiǎn)高、
年輕人保障仍不足
在多家壽險(xiǎn)公司的理賠報(bào)告中不難發(fā)現(xiàn)，重大疾病仍為危害客戶健康的首要原因。
從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，在已公布理賠報(bào)告的近60家人身險(xiǎn)公司中，有14家公司重疾險(xiǎn)理賠占總理賠金額的比重超50%。
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圖3：近60家人身險(xiǎn)公司理賠險(xiǎn)種一覽，數(shù)據(jù)來源：《財(cái)經(jīng)五月花》根據(jù)公開資料整理
值得關(guān)注的是，惡性腫瘤、急性心肌梗死、嚴(yán)重冠心病、顱腦手術(shù)、良性腦腫瘤等均是重疾險(xiǎn)賠付的主要原因，其中惡性腫瘤與心腦血管疾病已成為當(dāng)下高發(fā)疾病。人保壽險(xiǎn)、中宏人壽、中郵人壽等10余家公司惡性腫瘤賠付占重疾案件賠付比重均在50%以上。
當(dāng)前重疾險(xiǎn)賠付額逐年遞增，出險(xiǎn)率呈上升且年輕化趨勢(shì)。據(jù)中國人壽2023年發(fā)布的理賠數(shù)據(jù)指出，公司承保的25歲-45歲人群重大疾病發(fā)現(xiàn)率已從2013年的萬分之6.3，提升至2022年的萬分之12，重大疾病理賠呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。
?。▓D4：中國人壽2023年理賠報(bào)告）
此外，重大疾病的治療和康復(fù)往往需要高昂費(fèi)用，但當(dāng)前消費(fèi)者購買重疾險(xiǎn)保額保障仍不足。據(jù)中國精算師協(xié)會(huì)此前發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，治療癌癥的平均費(fèi)用為22萬-80萬元；治療急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的費(fèi)用為10萬-30萬元。然而治療費(fèi)用僅僅為冰山一角，患者治療期間還需要生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等支出，同時(shí)承受收入損失的困擾。
據(jù)平安人壽理賠報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，其重疾險(xiǎn)賠付金額比重最大覆蓋率為10萬-30萬，占比為55%，其中30萬-50萬賠付金額占比為13%，而其賠付在50萬以上比重僅占6%。
（圖5：平安人壽2023年理賠報(bào)告）
當(dāng)前重疾險(xiǎn)理賠件均賠付保額不高主要包括兩方面因素：首先，隨著通貨膨脹的影響，早批投保重疾險(xiǎn)的客戶金額較小，這批客戶到了集中理賠時(shí)期；其次，早年重疾險(xiǎn)保額較現(xiàn)在來看明顯不足，彼時(shí)其僅有重疾險(xiǎn)“保障”概念，而無“保障是否夠用”觀念。
投保指南三：
女性需警惕惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)
從重疾險(xiǎn)賠付支出來看，女性重疾險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤為值得關(guān)注。從已公布重疾險(xiǎn)賠付男女占比的人身險(xiǎn)公司來看，多數(shù)人身險(xiǎn)公司女性重疾險(xiǎn)賠付占比均超過50%。
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圖6：部分人身險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)男女賠付占比一覽，數(shù)據(jù)來源：《財(cái)經(jīng)五月花》根據(jù)公開資料整理
據(jù)平安人壽2023年理賠數(shù)據(jù)指出，各類重疾中，女性應(yīng)重點(diǎn)留意甲狀腺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤、結(jié)直腸惡性腫瘤與宮頸惡性腫瘤；男性則應(yīng)留意肺惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、結(jié)直腸惡性腫瘤、肝惡性腫瘤及胃惡性腫瘤。
?。▓D7：平安人壽2023年理賠報(bào)告）
另根據(jù)某公司的各年齡段出險(xiǎn)疾病TOP5顯示，如下類疾病要高度關(guān)注：
?。▓D8：某人身險(xiǎn)公司2023年理賠報(bào)告）
另根據(jù)第三方平臺(tái)騰訊微保發(fā)布的2023年理賠報(bào)告顯示，在過去一年中，門診就醫(yī)理賠前三疾病分別是急性上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎；而住院就醫(yī)理賠前三疾病分別是乳房惡性腫瘤、支氣管或肺惡性腫瘤、直腸惡性腫瘤，這些風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。
圖9來源：騰訊微保2023年理賠報(bào)告
投保指南四：
如實(shí)告知是獲賠前提
從近60家人身險(xiǎn)公司2023年十大理賠案，亦可縱觀未來險(xiǎn)企理賠趨勢(shì)。從其“千萬級(jí)”理賠案件來看，疾病身故為主要賠付原因，其在最大賠付案金額中占比超80%。
從當(dāng)前已公布最大賠付案的人身險(xiǎn)公司中，共計(jì)11家人身險(xiǎn)公司理賠金額超千萬元。具體來看，海港人壽最大賠付案金額高達(dá)5938萬元，“斷層式”領(lǐng)先其余人身險(xiǎn)公司，賠付原因?yàn)楹粑E停身故；其次為平安壽險(xiǎn)，其最大賠付案金額為1779萬元，賠付原因?yàn)榧膊∩砉?；瑞眾人壽緊隨其后，其最大賠付案金額為1648.42萬元，賠付原因?yàn)橐馔獾洹?/p>
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圖10：近60家人身險(xiǎn)公司最大賠付案金額一覽，數(shù)據(jù)來源：《財(cái)經(jīng)五月花》根據(jù)公開資料整理
最大賠付案金額排名第4至第11的人身險(xiǎn)公司為瑞泰人壽、泰康人壽、交銀人壽、大家人壽、人保壽險(xiǎn)、招商信諾人壽、中意人壽（團(tuán)體）、工銀安盛人壽，賠付原因?yàn)榧膊∩砉省盒阅[瘤、身故、疾病身故：重癥肺炎、慢性腎功能不全、意外身故、惡性腫瘤身故、淋巴瘤身故。
而最大賠付案金額排名后十位的人身險(xiǎn)公司為中郵人壽、瑞華健康、北京人壽、國聯(lián)人壽、君龍人壽、海保人壽、恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽、德華安顧人壽、信美人壽、泰康養(yǎng)老。
當(dāng)然，也并非所有保險(xiǎn)遇到風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都能賠付。據(jù)某保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)，在2023年理賠報(bào)告中拒賠的保險(xiǎn)中拒付原因中有不如實(shí)告知、不構(gòu)成賠償條件及免除責(zé)任三類。其中，未如實(shí)告知疾病需要關(guān)注，占比如下：
圖11來源：某保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠報(bào)告
?。ㄗ髡叨∑G為《財(cái)經(jīng)》研究員；作者楊芮為《財(cái)經(jīng)》記者）
責(zé)任編輯：張文
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