界面新聞?dòng)浾?| 呂文琦

　　截至1月19日，已有超過(guò)40家保險(xiǎn)公司發(fā)布了2023年理賠報(bào)告。

　　數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人壽、平安人壽、平安養(yǎng)老險(xiǎn)、人保健康險(xiǎn)和新華人壽去年的理賠金額破百億，其中，中國(guó)人壽和平安人壽理賠金額分別為599億元和442億元，這意味著這兩家公司日均理賠在1億元之上。

　　年度理賠金額超過(guò)20億元的公司還有泰康人壽、泰康養(yǎng)老、人保壽險(xiǎn)、瑞眾人壽（原華夏人壽）、泰康在線、陽(yáng)光人壽、富德生命人壽、中匯人壽（原天安人壽）、工銀安盛和百年人壽。

　　整理自各險(xiǎn)企理賠報(bào)告

　　在理賠速度上，各險(xiǎn)企也都“卷起來(lái)“了。中宏人壽的理賠立案支付平均時(shí)效僅0.3天，同比增速23.8%。中國(guó)人壽2023年公司整體賠付時(shí)效0.38天，同比提速近12%。新華保險(xiǎn)申請(qǐng)至結(jié)案時(shí)效為0.67天，小額醫(yī)療險(xiǎn)理賠申請(qǐng)結(jié)案時(shí)效為0.52天。

　　另有多家保司設(shè)有閃賠服務(wù)，讓醫(yī)療費(fèi)支付和理賠幾乎同時(shí)發(fā)生。如平安人壽最快一筆賠付僅需10秒鐘，閃賠服務(wù)平均支付時(shí)效為8.4分鐘。泰康人壽手機(jī)理賠率99.5%，理賠系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)結(jié)算直連直通，實(shí)現(xiàn)出院即理賠25萬(wàn)人次。

　　理賠報(bào)告也是觀察疾病發(fā)生率的窗口。平安人壽理賠數(shù)據(jù)指出，女性最為高發(fā)的重疾為甲狀腺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤；男性則應(yīng)留意肺惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、結(jié)直腸惡性腫瘤。

　　中國(guó)人壽通過(guò)理賠數(shù)據(jù)觀察到，重大疾病理賠呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。該公司承保的25—45歲人群重大疾病發(fā)現(xiàn)率已從2013年的萬(wàn)分之6.3，提升至2022年的萬(wàn)分之12。同時(shí)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，重大疾病客戶的5年生存率不斷提升。因此，重大疾病保險(xiǎn)已不僅僅是傳統(tǒng)意義上的用于負(fù)擔(dān)重大疾病治療費(fèi)用，更重要的是用于維持罹患重大疾病后的生活質(zhì)量。

　　不過(guò)從重疾平均理賠金額看，和實(shí)際治療費(fèi)用間存在鴻溝。新華人壽發(fā)現(xiàn)，癌癥占所有女性重癥理賠的86%，平均治療費(fèi)用在22-80萬(wàn)之間，但平均賠付金額僅10.92萬(wàn)元；平安人壽超八成客戶的重疾保障不超過(guò)30萬(wàn)元，重疾保障缺口仍舊巨大。

　　保險(xiǎn)獲賠率也是一項(xiàng)重要指標(biāo)，公布相關(guān)數(shù)據(jù)的保險(xiǎn)公司獲賠率都在98%或以上，這意味著絕大多數(shù)報(bào)案都能獲賠。但為什么保險(xiǎn)還有“這也不賠，那也不賠”的標(biāo)簽？

　　華貴人壽公布了拒賠的原因，76%是因?yàn)椴蝗鐚?shí)告知。在未如實(shí)告知的疾病中，惡性腫瘤占27%，乙肝、肝硬化占21%，腦梗死、高血壓占18%。

　　業(yè)內(nèi)人士介紹，未如實(shí)告知不一定是指已患病未告知，一些體檢中暫時(shí)無(wú)關(guān)痛癢的小疾病也會(huì)導(dǎo)致未如實(shí)告知。比如在過(guò)往的體檢中存在甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)，這類結(jié)節(jié)在多數(shù)時(shí)候并不需要治療，但在保險(xiǎn)中會(huì)變成除外責(zé)任，未來(lái)患甲狀腺癌、乳腺癌時(shí)會(huì)被拒賠，這也是為什么投保時(shí)的健康告知非常重要。

　　界面新聞與多位險(xiǎn)企個(gè)險(xiǎn)培訓(xùn)師交流時(shí)發(fā)現(xiàn)，大部分銷售培訓(xùn)并沒(méi)有將健康告知放在重要的位置，銷售人員會(huì)因?yàn)樽非髽I(yè)績(jī)對(duì)健康告知敷衍了事，客戶也可能因?yàn)椴涣私饨】蹈嬷囊饬x而在所有相關(guān)問(wèn)卷都填上否。僅一些流程嚴(yán)格的險(xiǎn)企和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)會(huì)在工作中反復(fù)強(qiáng)調(diào)如實(shí)健康告知。

　　有個(gè)險(xiǎn)培訓(xùn)師透露，他所在公司一旦發(fā)生理賠爭(zhēng)執(zhí)，可能會(huì)“按鬧分配”，最終理賠了事。“但這對(duì)其他投保人并不公平，在未來(lái)會(huì)影響產(chǎn)品定價(jià)?！?/p>

　　對(duì)此，業(yè)內(nèi)人士建議，保險(xiǎn)公司應(yīng)增強(qiáng)對(duì)銷售人員的培訓(xùn)，并在投保流程中向投保人強(qiáng)調(diào)健康告知的重要性。

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責(zé)任編輯：李琳琳