南方財(cái)經(jīng)全媒體記者 鄭嘉意 實(shí)習(xí)生 孫海洋 北京報(bào)道

　　保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)合同的重要組成部分，也是保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)責(zé)任的重要環(huán)節(jié)。

　　隨著保險(xiǎn)業(yè)不斷發(fā)展，保費(fèi)規(guī)模壯大的同時(shí)，關(guān)于保險(xiǎn)理賠的各項(xiàng)爭議也浮出水面。國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布的2023年一季度保險(xiǎn)消費(fèi)投訴【進(jìn)入黑貓投訴】情況通報(bào)指出，一季度涉及人身保險(xiǎn)公司投訴中共有疾病保險(xiǎn)糾紛2692件，占比達(dá)18.2%。

　　中國人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任、中國保險(xiǎn)研究所所長魏麗指出，好理賠服務(wù)更需要有量化的衡量指標(biāo)和努力方向。“過去，行業(yè)已形成針對(duì)保險(xiǎn)公司合規(guī)經(jīng)營的衡量指標(biāo)，但缺乏從消費(fèi)者角度判斷理賠服務(wù)水平的一套客觀的、透明的衡量指標(biāo)?！?/p>

　　當(dāng)下，保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)質(zhì)量究竟如何？好的理賠服務(wù)呈現(xiàn)出哪些趨勢(shì)？

　　2024年開年之際，針對(duì)上述問題，南方財(cái)經(jīng)全媒體記者統(tǒng)計(jì)25家人身險(xiǎn)公司2023年理賠服務(wù)報(bào)告發(fā)現(xiàn)，當(dāng)下，保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)呈現(xiàn)三大趨勢(shì)：一是賠付金額增長、獲賠率升高；二是理賠速度加快，醫(yī)療險(xiǎn)小額賠付、重疾險(xiǎn)一日賠等服務(wù)得到普及；三是智能化趨勢(shì)顯著，互聯(lián)網(wǎng)理賠模式持續(xù)創(chuàng)新。

　　據(jù)記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至當(dāng)下，已有25家人身險(xiǎn)公司發(fā)布2023年理賠服務(wù)數(shù)據(jù)，賠付金額共計(jì)1702.3億元，中國人壽、平安人壽、新華保險(xiǎn)年賠付金額均在百億以上；中郵保險(xiǎn)、橫琴人壽、德華安顧人壽賠付金額同比增長超30%。

　　賠付水平上，泰康養(yǎng)老、中國人壽、平安人壽等13家公司案件獲賠率在97%以上；新華保險(xiǎn)等3家公司小額案件獲賠率在99%以上。同時(shí)，平安人壽、中國人壽、人保壽險(xiǎn)等6家公司最快理賠時(shí)速均在1分鐘以內(nèi)；中國人壽、人保壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)等5家公司平均賠付時(shí)長低于2天。

　　25家壽險(xiǎn)公司日均賠付68.1億 平安、國壽、泰康等機(jī)構(gòu)獲賠率均高于99%

　　已公示數(shù)據(jù)的25家人身險(xiǎn)公司中，賠付金額與機(jī)構(gòu)規(guī)模高度相關(guān)。25家公司共計(jì)賠付1702.3億元，其中，中國人壽總賠付金額達(dá)599億元、平安人壽為442億元、新華保險(xiǎn)為159億元、泰康人壽為94.9億元、泰康養(yǎng)老為94.3億元，人保壽險(xiǎn)及平安健康險(xiǎn)分別73.42億元及57.8億元。

　　（圖片信息：25家人身險(xiǎn)公司2023年賠付金額）

　　同時(shí)，中郵人壽、橫琴人壽、德華安顧人壽賠付金額較2022年有較大增長，增幅分別為43.97%、32.9%及30.33%；剩余新華保險(xiǎn)、中國人壽、農(nóng)銀人壽等7家公司賠付金額增長亦在10%以上。

　?。▓D片信息：部分人身險(xiǎn)公司2023年賠付增長水平）

　　值得一提的是，在最受投保人關(guān)注的獲賠率數(shù)據(jù)上，多家公司表現(xiàn)出色。25家公司中，共有13家機(jī)構(gòu)對(duì)理賠獲賠率作出公示，相應(yīng)數(shù)字均在97%以上，其中泰康養(yǎng)老以99.9%的獲賠率領(lǐng)先行業(yè)。這也意味著，上述公司中，大部分案件均得到較好處理。

　?。▓D片信息：部分人身險(xiǎn)公司2023年理賠獲賠率）

　　惡性腫瘤年輕化 部分險(xiǎn)企已啟動(dòng)“重疾一日賠”

　　重疾險(xiǎn)與醫(yī)療險(xiǎn)是人身險(xiǎn)理賠案件中較為主流的兩類。因醫(yī)療險(xiǎn)主要通過報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用方式賠付，重疾險(xiǎn)按保額賠付，故而理賠規(guī)律上，各家保險(xiǎn)公司賠付案件以醫(yī)療險(xiǎn)居多，賠付金額則以重疾險(xiǎn)為重。

　　以大型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)為例。理賠年報(bào)顯示，2023年，平安人壽重疾理賠總計(jì)賠付24.9萬件，占賠付件數(shù)5%；賠付金額221億元，占賠付總金額50%。

　　業(yè)內(nèi)人士指出，重疾險(xiǎn)賠付額逐年遞增，出險(xiǎn)率呈上升且年輕化趨勢(shì)，惡性腫瘤已經(jīng)成為賠付主因。

　　統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤與心腦血管疾病已成為高發(fā)疾病。其中，人保壽險(xiǎn)、中宏人壽、中郵人壽等10余家公司惡性腫瘤賠付占重疾案件賠付比重均在50%以上，德華安顧人壽惡性腫瘤占比高達(dá)91.5%。

　　同時(shí)，中國人壽理賠數(shù)據(jù)指出，公司承保的25-45歲人群重大疾病發(fā)現(xiàn)率已從2013年的萬分之6.3，提升至2022年的萬分之12，重大疾病理賠呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。

　　平安人壽理賠數(shù)據(jù)則指出，各類重疾中，女性應(yīng)重點(diǎn)留意甲狀腺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤、結(jié)直腸惡性腫瘤與宮頸惡性腫瘤；男性則應(yīng)留意肺惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、結(jié)直腸惡性腫瘤、肝惡性腫瘤及胃惡性腫瘤。

　　面對(duì)重疾險(xiǎn)賠付，業(yè)內(nèi)人士對(duì)記者表示，重疾險(xiǎn)最易引發(fā)理賠糾紛?！耙毁r付金額高，保險(xiǎn)公司審核更為嚴(yán)格，甚至可能存在惡意拒保亂象；二是重疾險(xiǎn)條款較多，容易出現(xiàn)‘代理人未對(duì)格式條款盡說明義務(wù)’一類問題，消費(fèi)者對(duì)條款不了解，進(jìn)一步產(chǎn)生糾紛?！?/p>

　　記者注意到，針對(duì)上述問題，中國人壽、農(nóng)銀人壽已開啟“重疾一日賠”服務(wù)，通過提升理賠、便利理賠流程優(yōu)化投保人理賠體驗(yàn)。其中，中國人壽推出的“重疾一日賠”現(xiàn)已涵蓋重大疾病賠付中占比最高的惡性腫瘤和部分心腦血管疾病，2023年賠付24.4萬件，賠付金額近112億元，符合標(biāo)準(zhǔn)的重大疾病賠案中近95%賠案可實(shí)現(xiàn)一日賠付。

　　呼吸道疾病高發(fā) 線上問診普及

　　從醫(yī)療保險(xiǎn)比例看，當(dāng)前，我國部分居民已有較好的風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)，多層次醫(yī)療保障體系逐步健全。

　　例如，平安人壽數(shù)據(jù)顯示，2023年，客戶醫(yī)療花費(fèi)分布中，社保占比達(dá)47%、商業(yè)保險(xiǎn)達(dá)37%、自費(fèi)部分僅為16%；新華保險(xiǎn)《康健華尊醫(yī)療保險(xiǎn)（費(fèi)率可調(diào)）》理賠數(shù)據(jù)中，特定疾病理賠基礎(chǔ)醫(yī)療報(bào)銷占比51%、保險(xiǎn)公司醫(yī)療賠付為45%、客戶承擔(dān)部分僅為4%。

　　疾病方面，多家保險(xiǎn)公司理賠報(bào)告指出，2023年，我國呼吸道疾病高發(fā)，已成為醫(yī)療險(xiǎn)賠付主因之一。

　　中郵保險(xiǎn)指出，2023年，呼吸系統(tǒng)疾病理賠已占公司疾病出險(xiǎn)原因78.42%；平安人壽指出，呼吸道感染已成為0-17歲青少年最高發(fā)疾??；人保壽險(xiǎn)指出，肺炎、支氣管炎等疾病在秋冬季節(jié)發(fā)病率達(dá)到高峰；平安健康險(xiǎn)門診理賠數(shù)據(jù)則指出，2023年呼吸系統(tǒng)疾病賠款占比達(dá)18.6%，同比上升65%。

　　值得一提的是，在呼吸道疾病高發(fā)的秋冬季節(jié)，不少保險(xiǎn)公司的線上問診服務(wù)受到投保人廣泛歡迎。

　　2023年秋冬季節(jié)，肺炎支原體抗體、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、諾如病毒輪番活躍，各地兒童?？漆t(yī)院以及綜合醫(yī)院的兒科出現(xiàn)看病人數(shù)暴增、掛號(hào)就醫(yī)和住院難等現(xiàn)象。在此背景下，對(duì)比線下就診，線上問診節(jié)省了時(shí)間、精力，更能避免病情不明時(shí)的交叉感染，為線下醫(yī)院分流，緩解醫(yī)療資源擠兌問題。

　　其中，平安人壽推出的平安臻享RUN（2023）在2023年四季度累計(jì)咨詢兒童類疾病、發(fā)燒類、呼吸道感染等問診數(shù)十萬次，為近千位客戶提供門診預(yù)約協(xié)助服務(wù)。

　　智能化趨勢(shì)明顯 在線報(bào)案、理賠比例大幅提升

　　從行業(yè)趨勢(shì)看，智能化是保險(xiǎn)理賠服務(wù)的主要方向之一。隨著傳統(tǒng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)字化轉(zhuǎn)型陸續(xù)完成、數(shù)字化模式運(yùn)營的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)持續(xù)優(yōu)化，以及醫(yī)療票據(jù)、醫(yī)療病歷的全面電子化，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)理賠全面線上化、自動(dòng)化正在成為可能。

　　《中國保險(xiǎn)理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報(bào)告》指出，近幾年我國保險(xiǎn)公司賠付金額呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上升趨勢(shì)，理賠服務(wù)體驗(yàn)也持續(xù)優(yōu)化，保險(xiǎn)公司理賠平均數(shù)字化率接近90%。

　　《2023年互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)理賠創(chuàng)新服務(wù)研究報(bào)告》顯示，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)到2030年的保費(fèi)收入規(guī)模將比2022年增長近6倍，或超2.85萬億元，通過互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售并完成理賠的金額將接近1萬億元。

　　伴隨互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)用戶規(guī)模的持續(xù)壯大，買保險(xiǎn)容易、理賠難的痛點(diǎn)成為了互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)亟須解決的問題。對(duì)此，多家保險(xiǎn)公司發(fā)力智能理賠服務(wù)，在便利用戶的同時(shí)強(qiáng)化服務(wù)能力。

　　其中，中國人壽2023年以來試點(diǎn)全程無人工理賠項(xiàng)目，人工作業(yè)時(shí)間縮短超90%，試點(diǎn)地區(qū)自動(dòng)通過賠案比例為5%-15%。此外，中國人壽推出醫(yī)療電子發(fā)票理賠環(huán)節(jié)應(yīng)用，2023年電子發(fā)票賠案量近508萬件，賠付金額超53億元，賠付時(shí)效0.30天；同時(shí)，電子發(fā)票提醒報(bào)案量56.7萬件，賠付金額超6億元，賠付時(shí)效0.14天。

　　記者注意到，中國人壽還曾在2023年10月申請(qǐng)“一種保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)處理方法和裝置”專利，公開號(hào)CN117314655A，用于解決現(xiàn)有的服務(wù)系統(tǒng)技術(shù)設(shè)施數(shù)據(jù)處理流程效率和處理質(zhì)量相對(duì)較低的問題。

　　保險(xiǎn)公司之外，亦有多家中介機(jī)構(gòu)強(qiáng)化智能理賠服務(wù)。例如，2023年，騰訊微保升級(jí)平臺(tái)服務(wù)體系，從投保前、中、后三個(gè)環(huán)節(jié)打造貫穿用戶全生命周期的“保險(xiǎn)幫手”，其平臺(tái)超98%的人身險(xiǎn)用戶選擇通過微保小程序報(bào)案，超85%的車險(xiǎn)用戶使用車險(xiǎn)理賠服務(wù)查進(jìn)度。

　　螞蟻保平臺(tái)中，2023年，合作保險(xiǎn)公司累計(jì)向用戶理賠超過231億元，同比增長23%，其“安心賠”承諾全程協(xié)賠和速度保障，已在健康險(xiǎn)和意外險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)規(guī)模化覆蓋，包括門診險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，涵蓋12家保司的90款產(chǎn)品。

　　螞蟻保理賠科技負(fù)責(zé)人方勇表示，公司和合作保司希望打造業(yè)內(nèi)最高水準(zhǔn)的理賠服務(wù)，規(guī)?；采w、透明化展示、理賠時(shí)效快、協(xié)賠服務(wù)好?！袄碣r是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮救濟(jì)功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在這個(gè)環(huán)節(jié)比拼體驗(yàn)，能給用戶帶來更好的體驗(yàn)感和獲得感?！?/p>

　?。ㄗ髡撸亨嵓我猓瑢?shí)習(xí)生，孫海洋 ）

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責(zé)任編輯：李琳琳