來源：華夏時報

　　發(fā)端于團險，起源于深圳，吸引近3億人次參保的惠民保，正在迎來變革。

　　12月27日，《華夏時報》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，近期，國家金融監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局共同起草了《關于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知》（征求意見稿）（下稱《征求意見稿》），其中，探索開放部分醫(yī)保數(shù)據(jù)、鼓勵設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險等新思路受到業(yè)界廣泛討論。

　　多位業(yè)內(nèi)人士在接受《華夏時報》記者采訪時表示，醫(yī)保數(shù)據(jù)是惠民?？茖W定價的基礎，在一定的前提下探索開放部分醫(yī)保數(shù)據(jù)既保證了數(shù)據(jù)安全，又為惠民保的可持續(xù)發(fā)展提供了有力支撐。鼓勵設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險則意味著財險公司將不能開展惠民保業(yè)務，但財險公司開展惠民保業(yè)務也有其自身需求和優(yōu)勢，目前也很難判斷誰經(jīng)營惠民保效果更好。

　　探索開放部分醫(yī)保數(shù)據(jù)

　　2015年，由深圳市醫(yī)保局主導，平安養(yǎng)老獨家承保了中國第一個重特大疾病補充醫(yī)療保險，采取了“個人賬戶劃扣+企業(yè)團體投保+個人自愿繳費”模式。這是惠民保最初的雛形。

　　得益于低保費、高保額，不受年齡、病史、職業(yè)等限制的優(yōu)勢，惠民保在2020年迅速席卷全國，成為群雄逐鹿的江湖。截至2023年11月15日，我國已推出惠民保產(chǎn)品和迭代惠民保產(chǎn)品共622款。

　　保險產(chǎn)品遵從“大數(shù)法則”，只有參保人數(shù)足夠多、資金池足夠大時，才能更好地分散風險。但由于惠民保不限既往癥史的低門檻，使得一些患病風險偏高的群體更愿意投保，無形中增加了惠民保的逆向選擇風險。近兩年，有關惠民保的參保率和可持續(xù)發(fā)展受到業(yè)內(nèi)廣泛討論。

　　北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員朱俊生在接受《華夏時報》記者采訪時就直言，目前惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的核心挑戰(zhàn)是參保率有待提高，亟需發(fā)揮政府與市場兩個機制作用，提高參保率，促進惠民保可持續(xù)發(fā)展。

　　朱俊生向本報記者提供的研究數(shù)據(jù)顯示，2022年地市級惠民保項目平均參保率為15.3%，與2021年15.2%的平均參保率基本持平。2022年，51%的惠民保項目參保率不到10%，27%的參保率更是不到5%。參保率超過30%的項目僅有10個，除珠海和深圳外，其他產(chǎn)品均來自于浙江省。2022年銷量超過60萬件的大中型地市級惠民保項目平均參保率為25%，與2021年24%的平均參保率持平?？梢钥吹?，惠民保整體參保率不高。

　　與參保率相反的是，惠民保的退出率卻很高。朱俊生分析稱，雖然總參保人數(shù)保持穩(wěn)定，但每年仍有20%-30%的人群退出，需要保險公司付出更多的成本獲取新客來彌補脫退人群，這也直接導致了2022年多地延長了投保期。

　　“參保率下降將使得惠民保無法可持續(xù)發(fā)展?！敝炜∩赋?，惠民?！暗捅ＹM、高保障”的定價邏輯在于，年輕、健康人群對于老年人群、患病人群以及既往癥人群醫(yī)療費用共濟分攤。只有當參保率足夠高，可以分攤老年人群與既往癥人群醫(yī)療成本的年輕健康人群足夠多時，惠民保才能實現(xiàn)財務可持續(xù)發(fā)展。一旦年輕、健康人群的參保率下降，參保人群中老年及既往癥人群占比逐漸提高，惠民保就無法持續(xù)發(fā)展。

　　監(jiān)管部門并非沒有意識到問題所在，此次《征求意見稿》從完善支持舉措、強化規(guī)范運營等多方面作出擬定。其中提出，各地醫(yī)保部門應當在遵守相關法律法規(guī)、數(shù)據(jù)脫敏脫密、保證公平公正、與保險公司簽訂保密協(xié)議的前提下，按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”的原則，探索在定制醫(yī)療保險保障方案設計期內(nèi)依申請向擬參與的保險公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)，用于確定保險責任和厘定保險費率。

　　據(jù)了解，醫(yī)保統(tǒng)計匯總數(shù)據(jù)推薦清單包括基本醫(yī)保參保人數(shù)、住院總人次、基本醫(yī)保報銷費用、醫(yī)療救助金額等，數(shù)據(jù)時間區(qū)間為近三年。中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文向《華夏時報》記者表示：“這不僅保護了數(shù)據(jù)安全，又為惠民保健康可持續(xù)發(fā)展提供了有力支撐?！?/p>

　　鄭秉文還指出，目前很多城市同時有好幾款不同險企推出的惠民保產(chǎn)品，不同險企之間為了搶占市場容易形成惡性競爭，這樣一來，參保人反倒無所適從，也削弱了大數(shù)法則。

　　對此，《征求意見稿》也針對性提出，原則上以城市（地區(qū)）為單位開展定制醫(yī)療保險項目，每個城市（地區(qū)）的項目數(shù)量控制在一個為宜；總人口較少的?。ㄗ灾螀^(qū)）和直轄市可以全轄區(qū)為單位開展。

　　同時強調(diào)，金融監(jiān)管總局派出機構、各地醫(yī)保部門應當加強統(tǒng)籌把關，充分考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保障水平和人民群眾消費能力、強化定制醫(yī)療保險的可行性論證和風險評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進，條件不成熟的地區(qū)不應盲目跟風冒進。

　　鼓勵設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險

　　“鼓勵惠民保設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險”是《征求意見稿》中最受關注的重點。這意味著，沒有長期健康險經(jīng)營資質(zhì)的財險公司，將不能參與惠民保業(yè)務。

　　《征求意見稿》提出，定制醫(yī)療保險應當設計為個人保險產(chǎn)品，根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險期間，鼓勵設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險。定制醫(yī)療保險可以適當進行責任分級或費率分組，根據(jù)組內(nèi)被保險人平均風險水平確定費率。

　　同時，《征求意見稿》明確，不得對既往癥患者單獨定價，可以適度調(diào)整免賠額和賠付比例。相關產(chǎn)品條款和費率需注明適用地區(qū)，并通過產(chǎn)品智能檢核系統(tǒng)進行核驗。

　　南開大學金融學院保險學系教授朱銘來向《華夏時報》記者表示，目前市場上惠民保業(yè)務70%都掌握在財產(chǎn)險公司手中，若設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險，相當于財險公司需要逐步退出且不能再開展惠民保業(yè)務，這將對財險公司產(chǎn)生很大影響。

　　不過，朱銘來指出，雖然部分沒有技術優(yōu)勢和專業(yè)化經(jīng)營能力的中小財險公司參合其中，造成負面影響。但一些大型財險公司開展業(yè)務效果很好，很多地方政府和三方機構也很愿意選擇他們來合作。

　　朱俊生向《華夏時報》記者表示，在實踐中，惠民保的參與主體既有壽險公司，也有財險公司，還有專業(yè)健康險公司，總體來看，財產(chǎn)險公司業(yè)務占比最高，主要原因在于，財險公司經(jīng)營短期健康險業(yè)務資質(zhì)與惠民保契合，并且在產(chǎn)品報備方面也更容易一些。

　　“惠民保屬于醫(yī)療險，財險公司也經(jīng)營醫(yī)療險，所以在這方面的動力比較強。尤其是車險費改之后，財險公司都在調(diào)整業(yè)務結構，轉型發(fā)展非車險業(yè)務，健康險也是財險公司近些年最大的保費收入來源，所以對惠民保之類的醫(yī)療險關注度就很高。”在朱俊生看來，壽險公司和財險公司都各有優(yōu)勢，未來應該繼續(xù)讓財險公司拓展惠民保業(yè)務。

　　鄭秉文在接受《華夏時報》記者采訪時表示：“《征求意見稿》鼓勵設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險，實際上是為惠民保長期可持續(xù)發(fā)展提供了一個思路，這樣一來，財險公司就不能參與惠民保業(yè)務了，但實際上，壽險公司和財險公司做惠民保業(yè)務都是合規(guī)的，不論是哪一類公司都有做的好的和不好的，目前還很難判斷誰能做的更好?！?/p>

　　“當前的惠民保都屬于一年期的短期健康險業(yè)務，因此，各類保險公司都可以經(jīng)營。但根據(jù)意見稿，未來惠民保可能是費率可調(diào)的長期健康險業(yè)務，理論上來說，財險公司不能經(jīng)營。”北京聯(lián)合大學管理學院金融系教師楊澤云向《華夏時報》記者說道。

　　不過，楊澤云指出，即使未來惠民保調(diào)整為費率可調(diào)的長期健康險業(yè)務，但因為費率可調(diào)，本質(zhì)上仍然可能一年一清算。所以，專業(yè)健康險、壽險公司可以經(jīng)營惠民保，財險公司也可以經(jīng)營惠民保。只是由于惠民保是有政府參與和支持，為了盡可能減少政府的風險，保證其最大可能的持續(xù)運行，一是要參與經(jīng)營的保險公司在資金規(guī)模上有門檻限制，二是對參與經(jīng)營的保險公司經(jīng)營健康險經(jīng)驗的門檻要求。

　　惠民保不能以團險出單亦是此次《征求意見稿》受關注的重點之一?！墩髑笠庖姼濉分赋觯鹑诒O(jiān)管總局及各派出機構應當督促保險公司落實主體責任，加大市場監(jiān)管力度，維護參保群眾的合法權益，重點查處問題包括，以團單形式開展業(yè)務。

　　但在朱銘來看來，當前惠民保主要面臨參保率下降引發(fā)的可持續(xù)性問題。而團體險業(yè)務是一個有效分散風險的手段，不僅能夠快速上規(guī)模，還能有效減少道德風險。

　　朱俊生亦認為，政府可通過稅收等激勵政策鼓勵企業(yè)通過團體保險為員工集體購買惠民保作為補充保險；政府也可為低收入等弱勢群體購買惠民保，有效防止因病致貧和因病返貧。

　　此外，第三方機構在惠民保產(chǎn)品運營中也扮演著關鍵角色。如鎂信健康針對惠民保特藥服務、智慧核保、智能理賠、健康管理等環(huán)節(jié)提供運營服務；圓心科技集團旗下圓心惠保也表示，全面探索從篩查到醫(yī)、藥、險服務閉環(huán)，最終為患者提供全生命周期的用戶服務。

　　此次《征求意見稿》也強調(diào)，保險公司應與相關部門加強協(xié)作，有效識別和防范業(yè)務經(jīng)營風險，對提供信息技術支持、特定藥品和醫(yī)療器械、健康管理等服務的第三方機構加強管理，合規(guī)運營。

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責任編輯：曹睿潼