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左甲等訴某保福建分公司、某人力資源公司
保險合同案
——保險期間內(nèi)猝死原因的舉證責(zé)任分配
基本案情
被保險人王某于2020年8月7日8點40分左右在家中摔倒昏迷，后經(jīng)搶救無效死亡。某人力資源公司于2020年6月28日與某保福建分公司簽訂《雇主責(zé)任保險合同》，為王某辦理了雇主責(zé)任險，保險期限自2020年6月30日0時起至2021年6月29日24時止。王某的近親屬左甲、左乙、尹某認(rèn)為該次事故屬于雇主責(zé)任險的賠付范疇，某保福建分公司應(yīng)予以賠付；人力資源公司系死者的雇主單位，生產(chǎn)事故發(fā)生后，其有義務(wù)向雇員支付相應(yīng)的賠償金。但某人力資源公司和某保福建分公司均未積極履行各自義務(wù)，故請求判令某人力資源公司、某保福建分公司共同支付保險賠償金50萬元。
裁判要旨
福建省寧德市蕉城區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：某保福建分公司未對案涉保險合同附加意外險中的“意外事故”進(jìn)行解釋說明，而猝死是突發(fā)的、非本意的，符合一般普通人對“意外事故”的通常理解，應(yīng)屬前述附加險的保險事故。左甲、左乙、尹某提供居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書證明王某猝死，某人力資源公司據(jù)此于2020年8月7日向某保福建分公司報險，而某保福建分公司于同年8月24日直接認(rèn)定王某系因疾病死亡作出拒賠告知函，未及時通知補(bǔ)充相關(guān)證明或其他資料。猝死是一種死亡表現(xiàn)形式，而非病理性死亡原因，并非疾病之一種。案涉保險條款并未將猝死列為某保福建分公司免責(zé)范疇，某保福建分公司主張王某猝死系屬疾病致死，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。其認(rèn)為火化證已載明王某系“因病死亡”，但火化證的出具主體殯儀館沒有鑒別死因的資質(zhì)，其所填寫的“因病死亡”不具有證明力；其未能舉證證明王某生前疾病情況，且怠于履行前述及時通知義務(wù)，致使王某是否系因疾病死亡無法查明，應(yīng)由其承擔(dān)由此引起的不利后果。故判決：某保福建分公司應(yīng)于本判決生效之日向原告左甲、左乙、尹某支付保險金50萬元。
法官后語
猝死是較為常見的死亡方式，保險人對被保險人的猝死應(yīng)否承擔(dān)保險責(zé)任，應(yīng)視具體個案而定。案涉保險合同雖然沒有對“猝死”進(jìn)行定義和釋義，但在免責(zé)條款中對“意外傷害”進(jìn)行了定義，而非病理性的“猝死”并沒有被排除在保險合同所定義的“意外傷害”的內(nèi)涵和外延之外，即對非病理性猝死是否屬于意外傷害未作出界定。根據(jù)格式條款解釋規(guī)則，對非病理性猝死是否屬于意外傷害出現(xiàn)兩種不同的解釋時，法院應(yīng)作出不利于保險公司的解釋，認(rèn)定猝死應(yīng)屬意外險的保險事故。
死者家屬、受益人及保險公司對保險事故原因均負(fù)有一定的證明責(zé)任，只有證明責(zé)任人履行了相應(yīng)的證明責(zé)任，才可視為完成了舉證的責(zé)任。猝死被保險人家屬、受益人需初步舉證保險事故的發(fā)生；保險人需完全舉證證明被保險人猝死的原因是什么，若保險人能夠舉證證明猝死系因被保險人自身疾病所致，而合同約定了自身疾病所致的身故免責(zé)，則保險人可以免責(zé)；但若保險人未能舉證證明被保險人的猝死是由于非病理性原因所致，則無法直接推定猝死為保險人免責(zé)的范疇。
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來源：《中國法院2023年度案例》、最高人民法院司法案例研究院
原標(biāo)題：《保險期間內(nèi)猝死原因的舉證責(zé)任分配》