原標題：癲癇兒童重疾險理賠被拒，保險公司稱需手術(shù)治療的才算“重疾”

　　重疾險以保險合同約定重大疾病發(fā)生為給付保險金條件，因其確診即賠的特點成為越來越多家庭抵御風(fēng)險的重要選擇。目前市場上重疾險產(chǎn)品名目繁多、種類多樣，投保重疾險卻遭保險公司拒賠的情況時有發(fā)生，那么，重疾險究竟值不值得投？投保重疾險應(yīng)注意哪些事項？近日，北京市通州區(qū)人民法院審結(jié)了一則案例，法官以案說法，解析重疾險投保注意事項。

　　家長購買重疾險，孩子癲癇理賠難

　　新京報記者了解到，2020年12月，李女士發(fā)現(xiàn)，兒子軍軍總是間斷性抽搐，隨后軍軍被確診為繼發(fā)性癲癇。此后兩年多，孩子的病情不見好轉(zhuǎn)，每天十幾次的病情發(fā)作讓他不得不告別校園，李女士也無奈辭去了工作，帶著軍軍奔波于多家醫(yī)院，四處求醫(yī)問藥。

　　2023年4月，李女士帶軍軍再次來到醫(yī)院，在和病友聊天時得知對方通過重疾險理賠獲得了理賠款，李女士突然想起來多年前也曾為軍軍投保過一份保險。2019年9月，李女士為剛滿8周歲的軍軍在某人壽保險公司投保了一份重疾險，每年繳納保費7000余元，保險金額40萬元。

　　李女士按照理賠程序向保險公司申請理賠，卻收到了一份拒賠通知書，拒賠的理由為被保險人本次病情并非“需手術(shù)的嚴重癲癇”，不符合合同上重大疾病定義及其他重大疾病賠付范疇。

　　李女士認為軍軍屬于嚴重癲癇，未進行手術(shù)的主要原因是癲癇致病病灶不明，且軍軍因疾病導(dǎo)致智力障礙，符合因疾病或外傷所致智力障礙的情形。在收集了相關(guān)案例后，李女士一紙訴狀將保險公司訴至通州法院，要求保險公司支付保險金40萬元。

　　保險公司辯稱軍軍的疾病嚴重程度尚未達到重疾標準，軍軍并沒有實施神經(jīng)外科手術(shù)，也沒有醫(yī)院確定要實施外科手術(shù)，現(xiàn)有的治療主要為藥物治療，不屬于保險理賠范圍。

　　庭審過程中，承辦法官圍繞本案的三大爭議焦點展開法庭詢問，一是軍軍的癲癇是否達到實施外科手術(shù)的條件；二是軍軍是否達到了疾病及外傷所致智力障礙情形；三是合同約定的重大疾病標準是否屬于免責(zé)條款。

　　在法庭辯論及當事人最后意見階段，保險公司仍堅持軍軍目前的情況不屬于保險理賠范圍，李女士則表示，癲癇在兒童中發(fā)病率很高，其中有30%是藥物無法控制的，需進行手術(shù)治療，但在這些需進行手術(shù)的病例中有70%甚至更多是無法進行手術(shù)的，原因之一是無法準確定位到病灶，再就是病灶處于功能區(qū)，不能進行手術(shù)。對于是否屬于嚴重癲癇，不能僅以是否進行手術(shù)為標準，而應(yīng)當依據(jù)病情及事實進行判斷。

　　庭審結(jié)束后，本案的承辦法官多次與軍軍的就診醫(yī)院聯(lián)系，了解軍軍的病情，并建議李女士加強與就診醫(yī)院、保險公司的聯(lián)系，針對保險公司提出的問題進一步提交證據(jù)。

　　隨后，李女士再次前往軍軍的就診醫(yī)院，取得了由主治醫(yī)生開具的軍軍經(jīng)多學(xué)科術(shù)前會診，因無法確定致癇病灶不能進行癲癇外科手術(shù)治療的診斷證明。經(jīng)過承辦法官與雙方當事人多輪協(xié)商與溝通，李女士與保險公司最終達成調(diào)解協(xié)議，保險公司賠償李女士保險金35萬元，因雙方同意解除保險合同，法院對此不持異議。

　　法官：重疾險的保障范圍應(yīng)當是疾病本身非治療方式

　　經(jīng)檢索重疾險相關(guān)的保險合同糾紛案例，法官發(fā)現(xiàn)，重疾險糾紛多發(fā)的原因，一是保險公司對保險條款中“重大疾病”的認定與消費者的合理預(yù)期之間存在偏差，二是保險公司以被保險人未履行如實告知義務(wù)要求解除合同。

　　重疾險包含的疾病名稱多為醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，被保險人通常需證明其罹患疾病屬于保險合同約定的重大疾病范圍，根據(jù)《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于使用重大疾病保險的疾病定義有關(guān)事項的通知》，保險公司對保險合同約定的重大疾病進行定義時，需遵循《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020）年修訂版》的規(guī)定，如果保險公司對重疾的時間期限、治療手段等定義違反上述規(guī)定，需承擔(dān)保險責(zé)任。需明確的是，重疾險的保障范圍應(yīng)當是疾病本身，如受制于醫(yī)療技術(shù)手段或自身身體原因無法實施某種治療方式，保險公司需承擔(dān)保險責(zé)任。

　　至于第二個原因，應(yīng)當如實告知的內(nèi)容是指在保險合同訂立時，投保人明知的與保險標的或者被保險人有關(guān)的情況，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容，如對上述內(nèi)容有爭議，則由保險公司承擔(dān)舉證責(zé)任。

　　未履行如實告知義務(wù)，保險公司要求行使合同解除權(quán)，應(yīng)具備以下構(gòu)成要件：保險人就保險標的或者被保險人有關(guān)的情況提出詢問；投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù)；應(yīng)告知事項足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務(wù)為由請求解除合同的，人民法院不予支持，但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。

　　在此，法官提醒投保人，在投保時應(yīng)知曉重疾險合同的基本條款并如實履行健康告知義務(wù)。在投保重疾險之前，需對重疾險產(chǎn)品有基本了解，知曉重疾險保險合同的類型、保額、保障范圍、豁免規(guī)則等內(nèi)容。網(wǎng)上投保時，對于保險公司以網(wǎng)頁形式羅列的健康告知情況應(yīng)謹慎確認，對保險公司提供的約定不明的情形需提前與保險公司溝通明確；線下投保時，投保人對保險公司詢問的如實告知情況需如實作答，盡可能留存書面材料。

　　新京報記者 張靜姝 通訊員 劉曉靜

　　編輯 彭沖 校對 李立軍

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責(zé)任編輯：李琳琳