以“未如實告知”為由，

保險公司拒賠重疾險？

2023.12

前言導(dǎo)讀

PREFACE

購買重疾險本是為了分擔(dān)風(fēng)險，可當(dāng)風(fēng)險真的來臨時，保險公司卻以“投保未如實告知”為由拒賠，這時，被保險人該怎么維護(hù)自身的合法權(quán)益？

“法官，謝謝你相信我！你知道嗎，收到判決書后我激動得哭了?！苯?，金某來到蘇州工業(yè)園區(qū)人民法院金融庭，向承辦法官送上錦旗表達(dá)謝意。

這究竟是怎么回事？

小編帶你一探究竟！

—案情回顧

2021年5月，金某在某保險公司投保重疾險。2022年8月，金某因病接受手術(shù)治療并出院。同年9月，金某向保險公司申請理賠，保險公司卻以金某投保前已體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)性病灶，未履行如實告知義務(wù)為由解除保險合同并拒賠。今年4月，金某將保險公司訴至法院要求賠償保險金60萬余元。

爭議焦點

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究竟金某是否履行“如實告知義務(wù)”，

原被告有不同的理解。

—案情評析

保險公司表示，投?？苫厮萘鞒?，根據(jù)詢問內(nèi)容顯示：

保險公司表示，金某2019年4月和2021年4月的兩份體檢報告均顯示，其有雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)性病灶。因此，保險公司有權(quán)因投保人未如實作答，解除合同、拒絕賠償。

而金某則認(rèn)為，醫(yī)生稱其結(jié)節(jié)只需定期復(fù)查、大小沒有變化便無需處理，且此次涉及病癥系2022年7月體檢時新發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)引起，并非此前體檢報告中載明的結(jié)節(jié)性病灶。另外，由于自己所在單位與該保險公司長期合作，主觀上非常信任對方，投保當(dāng)日，自己并未仔細(xì)查看合同，很多內(nèi)容都由保險代理人填選，且代理人在明知自己每年均有體檢時，卻未曾詢問過自己是否有影響保險正常賠付的病癥，自己只操作了人臉識別與最后的簽字確認(rèn)。

—法院審理

法院認(rèn)為，保險合同有別于一般的民商事合同，投保人告知的前提是保險人進(jìn)行了相應(yīng)詢問。據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。

本案中，保險公司提供的視頻內(nèi)容無法體現(xiàn)健康詢問的回答系金某本人勾選，亦無法展現(xiàn)保險公司對上述疾病概念進(jìn)行了解釋（如為何將結(jié)節(jié)歸入腫瘤項下、結(jié)節(jié)可能引發(fā)的具體疾病等）；另一方面保險公司亦未能證明投保時代理人主動詢問或查看金某的體檢報告，該審核復(fù)查義務(wù)并不因投保人承擔(dān)如實告知義務(wù)而免除。故，上述證據(jù)不足以認(rèn)定保險公司對金某是否曾患有乳腺結(jié)節(jié)等進(jìn)行了明確詢問。

其次，金某在投保前，醫(yī)院體檢結(jié)論雖載有雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)性病灶，但結(jié)合醫(yī)生提示及普通人醫(yī)療常識來看，金某未披露其有“乳腺結(jié)節(jié)性病灶”，并非因其自身故意或重大過失未履行如實告知義務(wù)。

最后，現(xiàn)無證據(jù)證實有乳腺結(jié)節(jié)性病灶必然導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，且本案病癥并非之前體檢報告中載明的結(jié)節(jié)性病灶。

最終，法庭根據(jù)查明的事實依法作出裁決，判決保險公司賠付金某保險金。一審判決后，雙方均未上訴，判決已生效，保險公司已按期足額賠付保險金。

/ 園法提醒 /

Tip

隨著網(wǎng)絡(luò)、在線投保的普及，保險公司在承保業(yè)務(wù)尤其是人身保險時，宜主動詳細(xì)詢問病史、主動查看體檢報告、主動提示和詳細(xì)說明，忌代為勾選、回答詢問問題，以減少理賠爭議，防止保險糾紛的發(fā)生。

供稿 ▏金融庭、劉逸梅

美編 ▏唐天格

原標(biāo)題：《以“未如實告知”為由 保險公司拒賠重疾險？看看法院怎么判……》

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