魯法案例【2023】670

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案情簡介

2018年起，王某兒子為其在被告保險公司處投?！叭巳税部怠卑偃f醫(yī)療保險一份，保險期間1年，每年續(xù)保至2024年。保單特別約定載明：被保險人屬于續(xù)保投保的，續(xù)保保障項目在本保險合同項下無等待期。

2021年，原告患舌惡性腫瘤多次住院治療，保險公司在賠付第一次醫(yī)療費后 ，拒絕賠付剩余住院醫(yī)療費5萬余元。并主張投保人在投保時并未將被保險人已患有相關(guān)疾病在人保公司健康詢問時予以如實告知，原告系帶病投保，保險公司不予理賠。

法院審理

經(jīng)本院審理后，依法作出民事判決，判決被告保險公司于本判決生效后五日內(nèi)賠付給王某保險金五萬余元。宣判后，被告保險公司提起上訴，臨沂市中級人民法院二審判決，駁回上訴，維持原判。

法官說法

當事人應(yīng)當按照約定全面履行自己的義務(wù)，當事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。《中華人民共和國保險法》第十三條規(guī)定，投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。依法成立的保險合同，自成立時生效。第十四條規(guī)定，保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責(zé)任。原告親屬在被告處投保的人人安康百萬醫(yī)療保險，系雙方的真實意思表示，合法有效。被告應(yīng)按照合同約定履行保險責(zé)任。原告作為被保險人，發(fā)生保險事項，根據(jù)保險合同約定，屬于保險人賠償責(zé)任的范圍，被告應(yīng)予賠償，故對原告要求被告支付保險金的訴訟請求，應(yīng)予以支持。

對于被告辯稱的投保人在投保時未履行如實告知義務(wù)保險公司不承擔理賠責(zé)任的主張?！吨腥A人民共和國保險法》第十六條規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責(zé)任。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責(zé)任。保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用

<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第八條規(guī)定，保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С?。本案中，被告未提交證據(jù)證實投保人在投保時患有該項疾病。即使投保人在投保時未告知原告患有高血壓等疾病，但投保人自2018年開始投保，連續(xù)續(xù)保6年。保險事故發(fā)生時已超過二年，被告保險公司不得解除合同。故，被告的答辯意見不成立。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》第十三條 投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應(yīng)當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。

保險單或者其他保險憑證應(yīng)當載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。

依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。

第十四條 保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責(zé)任。

第十五條 除本法另有規(guī)定或者保險合同另有約定外，保險合同成立后，投保人可以解除合同，保險人不得解除合同。

第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責(zé)任。

保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

原標題：《續(xù)保投保時，投保人是否有義務(wù)主動向保險人告知被保險人的健康、職業(yè)、醫(yī)療等事項變化情況？》

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