【基本案情】

2021年5月6日，原告侯某某作為投保人和被保險(xiǎn)人在被告某保險(xiǎn)公司處以微信支付的方式購(gòu)買保險(xiǎn)一份，購(gòu)買后，原告侯某某收到電子版《匯交件承保通知書(shū)》一份，通知書(shū)寫(xiě)明：保險(xiǎn)合同號(hào)、保險(xiǎn)期間自2021年5月7日零時(shí)起至2022年5月6日二十四時(shí)止、險(xiǎn)種名稱為國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)（2013版）、保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害和意外醫(yī)療及責(zé)任限額分別為50000元/人和5000元/人。

2022年5月3日，原告在駕車過(guò)程中不慎滑下道路，發(fā)生意外。2022年5月4日，原告侯某某到烏拉特前旗某醫(yī)院就診，醫(yī)院診斷原告的傷情為鎖骨骨折、上肢皮膚裂傷、開(kāi)放性手多發(fā)損傷，原告于2022年5月4日至2022年5月13日住院接受治療，支出住院醫(yī)療費(fèi)21272.56元。原告出院后找到被告保險(xiǎn)公司要求被告某保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償，被告某保險(xiǎn)公司拒絕原告的賠償要求。

后原告訴至本院，提出訴訟請(qǐng)求：1.請(qǐng)求依法判令被告在國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償原告55000元；2.本案的訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)由被告承擔(dān)。本院于2023年10月9日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。訴訟中，原告侯某某向本院提出鑒定申請(qǐng)，要求對(duì)侯某某傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。經(jīng)本院委托，巴彥淖爾市羽禾司法鑒定所作出《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，鑒定意見(jiàn)：被鑒定人侯某某評(píng)定為十級(jí)傷殘。原告侯某某支出鑒定費(fèi)990元。

被告某保險(xiǎn)公司在庭審中辯稱：原告在某保險(xiǎn)公司投保情況屬實(shí)，適用《國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)(2013版)利益條款》。傷殘賠付最高限額5萬(wàn)元，意外傷害醫(yī)療最高限額5000元。該條款第四條保險(xiǎn)責(zé)任在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，該公司依下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：(二)被保險(xiǎn)人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的，本公司根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》，見(jiàn)附表)的規(guī)定，按本合同約定的人均意外傷害保險(xiǎn)金額乘以該處傷殘的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金。原告需要提供合法有效的證據(jù)證明其發(fā)生交通事故，如無(wú)責(zé)任認(rèn)定書(shū)或事故證明，保險(xiǎn)公司不認(rèn)可其發(fā)生交通事故，并以此來(lái)理賠。因交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)或事故證明會(huì)載明有無(wú)酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)合法有效行駛證的機(jī)動(dòng)車等情形。這些情形屬于《國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)（2013版)利益條款》第五條責(zé)任免除黑體字載明：因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或傷殘的，該公司不承擔(dān)給付意外身故保險(xiǎn)金、意外傷殘保險(xiǎn)金或特定意外身故保險(xiǎn)金的責(zé)任：八、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)合法有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；若確實(shí)發(fā)生交通事故，原告應(yīng)當(dāng)提供合法有效的駕駛證、車輛合法有效的行駛證，否則保險(xiǎn)公司不能賠償。

【裁判結(jié)果】

一、被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告侯某某保險(xiǎn)費(fèi)55000元。

二、被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告侯某某鑒定費(fèi)990元。

宣判后，雙方雙方均未提出上訴，該案民事判決書(shū)已發(fā)生法律效力。被告某保險(xiǎn)公司已支付了全部賠償金額。

【裁判理由】

本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利、義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，原告侯某某為自己在被告某保險(xiǎn)公司處投保了意外傷害保險(xiǎn)，故原、被告雙方形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系。案涉保險(xiǎn)為意外險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人只要發(fā)生了意外其就可以獲得賠償，2022年5月3日，被保險(xiǎn)人意外受傷，致身體傷殘，意外發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)在意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)予以賠償。保險(xiǎn)公司不能只以交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)或事故證明來(lái)認(rèn)定，應(yīng)以客觀事實(shí)為依據(jù)，盡管案涉保險(xiǎn)有責(zé)任免除條款及相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，但原告收到的《匯交件承保通知書(shū)》上僅注明了該保險(xiǎn)的名稱、保險(xiǎn)期間、責(zé)任限額等內(nèi)容，并沒(méi)有附載該保險(xiǎn)條款具體內(nèi)容，被告沒(méi)有證據(jù)證實(shí)其向原告送達(dá)了該保險(xiǎn)條款，更沒(méi)有證據(jù)證實(shí)其已將免責(zé)條款用足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或其他明顯標(biāo)志予以提示，因此，該免責(zé)條款及相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原告侯某某不產(chǎn)生效力，被告應(yīng)履行相關(guān)賠付義務(wù)。原告侯某某在傷殘等級(jí)鑒定中被評(píng)定為十級(jí)傷殘，實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)21272.56元，現(xiàn)原告在保險(xiǎn)限額內(nèi)請(qǐng)求賠付55000元（意外傷害50000元+意外傷害醫(yī)療5000元），本院予以支持。

【相關(guān)法條】

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十條 保險(xiǎn)合同是指投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。

投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。

保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司。

第十七條 訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第六十四條 保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。

《最高人民法院關(guān)于適用

<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》

第十三條 保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。

投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書(shū)上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的除外。

【案例注解】

交責(zé)任事故認(rèn)定書(shū)是一種具有法律效力的技術(shù)文書(shū)，發(fā)生機(jī)動(dòng)車道路交通事故后，公安交通管理部門會(huì)根據(jù)事故具體情況作出道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)，以描述事故概況、明確事故性質(zhì)、劃分各方責(zé)任。本案中，原告侯某某購(gòu)買的是意外險(xiǎn)，該險(xiǎn)種僅要求發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的意外事故，且該事故造成了意外傷害，產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)賠償，而不能以沒(méi)有交責(zé)任事故認(rèn)定書(shū)故而無(wú)法確定過(guò)錯(cuò)方為由拒絕理賠。本案是基于《保險(xiǎn)合同法》，合同責(zé)任的履行不以過(guò)錯(cuò)為構(gòu)成要件，不需要?jiǎng)澐质鹿守?zé)任，僅需證明發(fā)生合同約定的賠償事由。對(duì)于被告所稱的免責(zé)條款，免責(zé)條款指在保險(xiǎn)合同中約定保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)作出足以引起投保人注意的提示。本案中，原告在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)并沒(méi)有收到附載具體保險(xiǎn)條款的保單，被告并未將免責(zé)條款告知原告，更無(wú)從提及用足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或其他明顯標(biāo)志予以提示，所以有關(guān)免責(zé)條款對(duì)侯某某不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司應(yīng)履行賠付義務(wù)。

原標(biāo)題：《以案釋法 | 保險(xiǎn)公司是否可以因沒(méi)有交通責(zé)任認(rèn)定書(shū)而拒絕理賠——原告侯某某與被告某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同糾紛一案》

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