安徽省醫(yī)療保障局12月2日通報，7月18日，該局接到楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；?。
通報經(jīng)查，通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬元。
根據(jù)蕪湖市第二人民醫(yī)院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進行了處理：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關(guān)負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。目前，以上各項處理措施均已完成。
實際上，多向患者收費的實質(zhì)，是該醫(yī)院一種變相套取醫(yī)保基金的行為，即所謂的“騙保”。醫(yī)?；鸨惶兹∈轻t(yī)療行為中的頑疾，損害的是全體納稅人的權(quán)利。
隨著全民醫(yī)保制度的基本建立，除患者之外，作為醫(yī)療服務(wù)最大支付方，醫(yī)?；鸶沁@類醫(yī)療腐敗行為的最直接的受損者。而且當前，我國醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢嚴峻復(fù)雜。據(jù)國家醫(yī)保局披露的最新數(shù)據(jù)，全國納入醫(yī)保監(jiān)管兩定機構(gòu)超過95萬家，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。
回歸到醫(yī)療行為本身，由于自身壁壘，醫(yī)保資金被相關(guān)機構(gòu)違法套取的腐敗行跡更是隱蔽。此次，若非患者家屬有會計背景，且有將繳費金額建Excel表格記錄的習(xí)慣，這類的行跡難以被及時發(fā)現(xiàn)與懲治。
國家醫(yī)保基金也每年會進行飛行檢查，為得就是監(jiān)督醫(yī)保資金是否存在被定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機構(gòu)等違法違規(guī)套取的行為。
實際上，自國家醫(yī)保局成立以來，已連續(xù)五年推進日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，截至2023年6月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)357.9萬家次，處理170.3萬家次，追回醫(yī)保資金835億元。
在“飛檢”之外，還有沒有其他辦法可以防止醫(yī)保資金被套?。?/p>
醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保險機構(gòu)作為服務(wù)購買方對醫(yī)療服務(wù)提供方提供的服務(wù)進行補償?shù)姆绞?。隨著全民醫(yī)保制度的基本建立，基本醫(yī)療保險（即，俗稱的醫(yī)?；?/font>）已經(jīng)成為我國醫(yī)療服務(wù)最大的支付方。
多年以來，國內(nèi)主要實行的醫(yī)保支付模式為按項目付費，簡單就是醫(yī)?；饘τ诓煌椖窟M行一定比例的支付。這種支付模式相對簡單，但弊端也顯而易見，相關(guān)利益方會通過虛構(gòu)、增開項目等形式套取醫(yī)保資金支付。因此，近年來又興起了按病種付費（DRG）的模式。簡單來說，便是將治療一種疾病所需涉及的各個項目進行費用打包，規(guī)定打包支付的價格區(qū)間。
在全民醫(yī)保制度下（基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上），醫(yī)保支付方式影響著醫(yī)院和醫(yī)生選擇醫(yī)療服務(wù)供給方式，也成為調(diào)節(jié)整個社會醫(yī)療資源配置的重要杠桿，更大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。
這也就更能理解為何開篇便明確，在醫(yī)療腐敗中，除患者之外，醫(yī)?；鹨彩亲钪苯?/font>，且是最大的受損者。
前國家醫(yī)保局局長胡靜林就曾公開表示，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀?/font>“唐僧肉”。這均表明醫(yī)?；饝?yīng)該被用于合理和必要的醫(yī)療支出，而不是被濫用、浪費或者被不正當?shù)卣紴閭€人私用之財。
而在現(xiàn)實中，相關(guān)的騙取、套取醫(yī)保資金的案例也時有發(fā)生。具體包括涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)?？ǖ榷喾N違法行為。
這次蕪湖市第二人民醫(yī)院使用的套取醫(yī)保基金的違法手段也是如此。經(jīng)查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬元。
據(jù)《經(jīng)濟觀察報》，該患者家屬自述，蕪湖市第二人民醫(yī)院存在涉嫌虛構(gòu)血透監(jiān)測時間、虛構(gòu)患者接受運動療法、虛構(gòu)腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù)、串換藥品的行為。
例如，該患者家屬就發(fā)現(xiàn)，蕪湖市第二人民醫(yī)院存在涉嫌串換藥品并套取醫(yī)?；?/font>。患者家屬表示，在家屬不知情的情況下，其父親曾被使用價格昂貴的特殊使用級抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支），共8支。
患者家屬表示，其曾就多黏菌素E甲磺酸鈉來源向蕪湖市市場監(jiān)督管理局提請查證，該局調(diào)查表示該藥系醫(yī)院臨時采購。在其父親在醫(yī)院接受治療時，多黏菌素E甲磺酸鈉不在《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》中，屬于全自費藥品，只有名稱相似的多粘菌素B（多粘菌素）在該目錄中。但其父親的出院結(jié)算單上顯示，多黏菌素E甲磺酸鈉按照醫(yī)保結(jié)算了15984元。
此外，該患者家屬還發(fā)現(xiàn)，蕪湖市第二人民醫(yī)院還涉嫌存在直接虛構(gòu)治療項目。例如，虛構(gòu)患者接受運動療法?！顿M用明細清單》顯示其父親接受運動療法231次，共11088元。換而言之，其父親住院117天，平均每天接受2次運動療法，即便是2022年3月19日、4月6日以及4月7日手術(shù)后的圍手術(shù)期——患者危重狀態(tài)等屬于絕對康復(fù)禁忌的時期也沒有例外。
《病程記錄》《長期醫(yī)囑單》《臨時醫(yī)囑單》《護理記錄》等病歷資料上且從未記載與提及任何康復(fù)項目。此外，在該患者家屬提出異議時，ICU時任護士長稱實施了運動療法，卻不能指認是哪位醫(yī)護人員實施了該項治療。
這其中的根源或是，醫(yī)保支付對醫(yī)生提供醫(yī)療行為的影響是顯著的。在2009年新醫(yī)改出臺之前，按項目付費一直是我國醫(yī)保制度的主要支付方式，此付費方式是典型的后付制，支付方和醫(yī)療服務(wù)提供方事先并未約定支付的費率，而是根據(jù)實際發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的服務(wù)項目情況予以支付，旨在補償醫(yī)療服務(wù)過程的成本。
這種支付方式會誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方即定點醫(yī)療機構(gòu)提供過度的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院通過增加、虛構(gòu)服務(wù)項目和服務(wù)數(shù)量、延長住院時間等方式，以獲得更多的醫(yī)保支付費用償付。
具體來看，醫(yī)保支付影響的主要是藥費和診斷費（包括實驗室診斷、影像診斷和臨床診斷），對治療費用影響較小。據(jù)貴州省人民醫(yī)院醫(yī)生常媚《醫(yī)保支付方式對醫(yī)療行為的影響研究》的研究數(shù)據(jù)，醫(yī)保支付相對于非醫(yī)保支付會增加藥費4.71%。這也能解釋醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)中虛開藥品現(xiàn)象。
常媚分析，主要是因為醫(yī)保支付的患者，個人負擔醫(yī)療費用的能力得到提升，在業(yè)績考核利益驅(qū)動下，醫(yī)生提供過度醫(yī)療行為的取向增加。此外，不同診斷類型或科室的醫(yī)生會因為患者是否是醫(yī)保支付而提供差異化醫(yī)療行為。為什么就醫(yī)時醫(yī)生都會提前了解患者是否使用醫(yī)保支付等問題的疑惑也迎刃而解。
不同類型醫(yī)保支付方式對醫(yī)生提供醫(yī)療行為影響也不同。這與相應(yīng)醫(yī)保政策的報銷范圍、報銷比例以及起付線等政策內(nèi)容相關(guān)。“是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，還是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，或是新農(nóng)合醫(yī)保？新農(nóng)合醫(yī)保的話多留院觀察。”等常見的醫(yī)生對患者的醫(yī)保類型咨詢也隨之出現(xiàn)。
常媚表示，新農(nóng)合醫(yī)保支付方式報銷比例比較大，起付線也比較低，更易刺激醫(yī)生提供過度醫(yī)療行為。相對于新農(nóng)合醫(yī)保支付方式，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩種支付方式的報銷范圍、報銷比例相對小一些，且起付線相對高一些。
“因此在按病種、按服務(wù)項目等醫(yī)療支付方式改革的基礎(chǔ)上，完善并統(tǒng)一不同醫(yī)保支付結(jié)算方式報銷范圍、比例以及起付線顯得尤為重要。”常媚在文中表示。
除了依照相關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和物價收費標準，打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椥袆訖z查內(nèi)容涉及違規(guī)診療、違規(guī)收費、違規(guī)使用耗材、違規(guī)介人治療、濫設(shè)化驗套餐、過度大型檢查、分解住院等違規(guī)風險點，國家也一直在醫(yī)保支付方式的改革中探索找到根本性的解決方式。
2009年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新醫(yī)改正式啟動。其中，醫(yī)保支付方式改革是新醫(yī)改的重要突破口——明確強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。
2011年3月，國家人力資源與社會保障部公布了醫(yī)保支付改革的路線——《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》。即加強總額控制，探索總額預(yù)付；結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費；結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費；建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風險分擔機制。
自此之后，國家有關(guān)部門幾乎每年都發(fā)布文件，指導(dǎo)并敦促地方大力推進醫(yī)保支付改革。各地也紛紛采取了一些試點措施。特別是，國家醫(yī)療保障局于2018年成立，除了推行藥品與醫(yī)療器械及耗材進行國家集采外，也著手組織DRG（按病種付費）國家級的試點運行。
2022年，醫(yī)保支付改革駛?cè)搿翱燔嚨馈?/font>。國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
DRG是一種病例組合策略，依據(jù)疾病診斷和操作對患者或疾病的成本分組，按照病例臨床過程的相似性和一致性，將資源消耗相似或成本相似的診斷和操作組合到一起，形成診斷相關(guān)組。本質(zhì)是結(jié)算單元由費用明細條目轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡翰±?，由事后付費轉(zhuǎn)變?yōu)榍罢靶愿顿M。
病種是指以病例單元第一診斷為主的、并與國際疾病分類編碼相對應(yīng)的一組具有相同臨床特征、相同資源消耗的疾病組合。以急性闌尾炎為例，臨床上多是指“急性闌尾炎”這種病，即這一病例是“急性闌尾炎”的診斷，但在病種管理中是指與“急性闌尾炎”具有相同臨床特征、消耗相同臨床資源，并與ICD—10編碼相對應(yīng)的一組疾病。
與此前醫(yī)院花多少醫(yī)保便報銷多少不同，該付費方式的特點是，因醫(yī)院獲得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用償付是按病例定額預(yù)付的，故醫(yī)院的收入與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)院治療這個病例所花費的實際成本無關(guān)。
簡單來說，對于某一類疾病，DRG支付模式已經(jīng)提前規(guī)定了其價格區(qū)間，最終醫(yī)保對于單個病例的支付金額，也被固定在該區(qū)間里，而超出部分則不予支付。這樣，試圖從支付上避免醫(yī)院方虛構(gòu)項目、或是不必要的增加治療項目，而其目的在于倒逼醫(yī)院進行提質(zhì)控費增效。
正常來說，每個病種在當?shù)囟加挟數(shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)實際情況劃分的付費標準線，若超出部分就得醫(yī)院自己承擔，也就形成了虧損，而贏利點來源于病例實際補償費用，即高效醫(yī)療低于成本先的結(jié)余回流獎勵。
DRG醫(yī)保支付還未在全國范圍內(nèi)全面實施，這也是蕪湖市第二人民醫(yī)院仍出現(xiàn)違規(guī)收費這種違法行為的原因。
不過，實際上，在具體實施過程中，DRG醫(yī)保支付也并未將因醫(yī)保支付而產(chǎn)生的套取醫(yī)?；鸬倪`法行為完美解決。它也產(chǎn)生了無法避免的新問題——另一種同樣隱秘或因提高醫(yī)保結(jié)余的手段。
“賺錢”和“虧錢”這一對正反義詞是DRG醫(yī)保支付改革的一大爭議，也是在DRG醫(yī)保支付制度改革推進過程中被醫(yī)院和醫(yī)生討論最多的。而其中的根源或是，在實際應(yīng)用劃定粗糙的DRG支付病種分組，讓實際實施DRG醫(yī)保支付改革的某個科室陷入困擾。
“資源消耗較高的病組、合并癥或并發(fā)癥越復(fù)雜的病例，DRG病種分組支付也就越難辦”，華東地區(qū)某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)生瀟瀟（化名）向界面新聞表示，其所在的醫(yī)院實踐DRG已有兩年，到現(xiàn)在他們科室還沒琢磨明白怎么弄，怎么才能使其科室不虧錢。
在遇到伴有合并癥或并發(fā)癥的病例時，這類粗糙讓醫(yī)生在填寫病例首頁時更為“留心”——甚至出現(xiàn)了扭曲診斷結(jié)果的現(xiàn)象。
華東地區(qū)某三甲醫(yī)院呼吸科醫(yī)生莘凜（化名）向界面新聞直言，現(xiàn)在是治得好，不如填的好。這也就出現(xiàn)病案首頁合格率下降，導(dǎo)致后續(xù)病例正確入組和醫(yī)保審核的低效率。
“現(xiàn)在的病案首頁填寫為了得到更高的支付點已完全違背了診斷原則。正常來說，首先是病因診斷，然后到病理診斷，最后到病理生理診斷。但支付點系數(shù)定價差異，醫(yī)生為了獲得更高的分值只能把診斷順序搞亂，擇高支付點填寫?！陛穭C表示。
莘凜表示，比如一個病人實際只需要使用48小時的呼吸機，但在標準劃分上使用96小時的呼吸機能獲得更高支付點?！拔沂菫榱四酶哚t(yī)保支付點讓病人延遲脫機，還是科室承擔這部分損失？特別是，這96個小時更高的支付點的劃分標準線又是怎么確定的？”
此外，為了不虧錢，這也會誘導(dǎo)醫(yī)生陷入術(shù)式升級這類的違規(guī)行為。像前述提及的莘凜所在的呼吸科權(quán)重低、費用少，易出現(xiàn)內(nèi)科外科化行為。莘凜表示，如果一個病人有肺部結(jié)節(jié)，以往可以采取觀察的手段，現(xiàn)在為了高分值，醫(yī)生極有可能建議患者開刀做手術(shù)。
而像是重癥、血液、感染等學(xué)科，其費用和診療方案的變異性大就更會因此陷入上述醫(yī)療行為違規(guī)升級的怪圈。由于現(xiàn)行DRG支付政策對疾病風險等級（伴有并發(fā)癥和合并癥）的認定仍粗略，如DRG技術(shù)規(guī)范中僅劃分為“沒有、有、嚴重”三類，因此醫(yī)院與醫(yī)生會利用疾病風險等級調(diào)整方法較粗的技術(shù)特點，人為調(diào)整手術(shù)級別和手術(shù)數(shù)量或治療資源來增加資源消耗、獲取更多醫(yī)保支付額度。
與之相反，也有可能會導(dǎo)致治療不足，造成原本屬于患者的獲得醫(yī)療權(quán)利被限制的現(xiàn)象。在DRG支付的“天花板”限制下，醫(yī)生及其所在的醫(yī)院為了控制成本而過度控費以獲得結(jié)余。
被社交平臺實名驗證的國內(nèi)某知名大三甲醫(yī)院醫(yī)生就曾發(fā)帖吐槽，若醫(yī)生根據(jù)實際情況向患者提供了適宜病情但價格超標的藥品或器械，會拉高醫(yī)院整體費用最終導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)生遭受處罰最終使患者失去這原屬于他的權(quán)利。
行業(yè)媒體八點健聞曾報道，北方某三甲醫(yī)院呼吸與重癥科在實行DRG改革中出現(xiàn)了診療方式的“倒退”。在此之前，該科室使用的是國際、國內(nèi)指南都推薦的一款營養(yǎng)泵，如今因“控費”而改為護士或護工每隔一段時間通過注射器手動推入營養(yǎng)液。這種操作常見于七八十年代，風險高，但收費低。
造成這一原因也與帶量采購和DRG的不適配相關(guān)。DRG施行規(guī)定種耗材零差價，因此在醫(yī)療中使用的耗材都是直接被算入定價成本。DRG的設(shè)定是要求醫(yī)院和醫(yī)生降低成本，而前述高值品種占成本比重高，醫(yī)院和醫(yī)生會避免使用占比高的高值耗材采取較低成本的耗材，以獲得更多結(jié)余。也就形成了前述描述的造成原本屬于患者的獲得醫(yī)療權(quán)利被限制的現(xiàn)象。
這種做法的反面是，被選擇的較低成本耗材并非最具性價比，醫(yī)院在某種程度上還是要承擔一定醫(yī)療質(zhì)量因耗材質(zhì)量下降的風險，最終受損的還是患者。
“如今為了“控費”出現(xiàn)前述提及的違規(guī)問題即是醫(yī)院管理本身存在水分，也與事發(fā)地地方醫(yī)保局的管理水平較低相關(guān)?！鄙虾?chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長、上海財經(jīng)大學(xué)原衛(wèi)生政策與管理研究中心主任俞衛(wèi)表示，“如果在整個地區(qū)只有你一家醫(yī)院因為DRG支付出現(xiàn)虧損，那就是該醫(yī)院的管理與醫(yī)療效率出現(xiàn)問題，但如果整個地區(qū)整體醫(yī)院都因DRG支付出現(xiàn)虧損，那就是該地地方醫(yī)保局定價的病種支付權(quán)重不符合實際情況。”
無論如何，過度醫(yī)療或過少醫(yī)療，這些行為最終為此受害與被迫買單的也還是患者。
以界面新聞獲悉的上海某醫(yī)院情況為例，該醫(yī)院在實行DRG過程中自查發(fā)現(xiàn)，其采購價格相比同市同水平醫(yī)院差異較大，約高30%。這是推行DRG支付后正常成功擠出水分的成果。俞衛(wèi)表示，很多情況發(fā)生是醫(yī)院自身管理出現(xiàn)問題，如果不做前瞻性的支付，醫(yī)院自己也不會想會發(fā)生這種事情，因為之前是醫(yī)院花多少錢，醫(yī)保就給你買單多少。
想要做好DRG支付改革是需要多方努力與盡責。實際上，不少地方醫(yī)?；蜥t(yī)院管理部門片面地把DRG支付理解與執(zhí)行為“醫(yī)?？刭M”?！癉RG支付本質(zhì)是希望醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)保部門三者一起來控制醫(yī)保支出成本，減少不必要的支出，擠出醫(yī)療服務(wù)多余的水分?！庇嵝l(wèi)解析，“頭一兩年醫(yī)院水分很大，的確會有些節(jié)省。有的科室虧損，有的科室盈利，但不會全部往下降。整體來看每年人均住院費是往上漲的?！?/p>
病種的支付標準價是依照當?shù)厝客愥t(yī)院的治療平均價再依照過去三年權(quán)重制定的——假設(shè)某醫(yī)院某科室一年收100個病人，在這100個病人中，有些病人的治療費用是高于支付標準價，有些的病人的治療費用是低于標準價。俞衛(wèi)表示，“有高有低才依照平均值形成支付標準價?！?/p>
只不過，這一模式施行過程中所遇到的困惑自然地落在了一線醫(yī)生的肩上。DRGs付如何使得醫(yī)生要在成本控制和最佳療效之間做出選擇。特別是，部分醫(yī)院將績效與醫(yī)生薪酬掛鉤，更異化部分醫(yī)生不得不做出前述違規(guī)行為。而在DRG支付推行后，醫(yī)生的肩子上多了成本核算的責任，但原本承諾的結(jié)余成果又沒有落到醫(yī)生手上。
在莘凜眼中，DRG支付的初衷是更好的體現(xiàn)醫(yī)生價值，控制醫(yī)保費用不要過快增長。她現(xiàn)在疑惑的是，推行RG支付后，醫(yī)生的勞動價值體現(xiàn)在哪里？有醫(yī)生就曾向行業(yè)媒體訴苦，有科室推行DRG后支付費用沒有超，還結(jié)余了十幾萬，但醫(yī)院承諾的結(jié)余費用卻沒有通過科室發(fā)給個人。
醫(yī)院的“績效激勵”也是一個影響因素。此前就有行業(yè)媒體曾報道，在浙江省某醫(yī)院，科室DRG有結(jié)余、并且手術(shù)量排名前十的醫(yī)生，多則年終獎達幾十萬元。這就間接引導(dǎo)醫(yī)生多做賺錢的項目。
像前述出現(xiàn)的違規(guī)行為——術(shù)式升級?！耙悄臣膊≡谡Ｇ闆r下，手術(shù)治療和保守治療都是可行的，但由于DRG支付的推行誤導(dǎo)當?shù)氐尼t(yī)院與醫(yī)生放棄保守治療而采取手術(shù)治療以獲得更高支付點，那就是當?shù)氐尼t(yī)保部門在支付定價上出現(xiàn)不合理?！庇嵝l(wèi)表示。
更被人忽視的是，在DRG支付改革浪潮下，在準確診斷與過度治療之間，醫(yī)生還面臨怎么做好一個醫(yī)生的職業(yè)道德?lián)u擺困境——是當一個好“會計”，還是一個好醫(yī)生。
俞衛(wèi)表示，推行DRG支付之后，醫(yī)生角色發(fā)生了根本變化，過去醫(yī)生行業(yè)道德標準是救死扶傷，世界各國醫(yī)學(xué)生的誓言都是以保護患者利益為最高原則。按DRG支付使得醫(yī)生要在成本控制和最佳療效之間做出選擇。
實際上，這也與各地地方醫(yī)保的籌資水平相關(guān)。俞衛(wèi)表示，從全國范圍來看，治療一個疾病的費用大體是統(tǒng)一的，但不同地區(qū)醫(yī)?；I資水平差異會出現(xiàn)DRG的定價差異，將使醫(yī)生的上述選擇會非常難。
此外，除了要確保按疾病復(fù)雜程度定價外，還要確保醫(yī)院不能推諉重病患者，不能提供低水平醫(yī)療服務(wù)，監(jiān)管也成了重中之重。實際上，相較于此前按項目付費引致的過度醫(yī)療、虛假住院、違規(guī)收費、分解住院、超醫(yī)保支付范圍結(jié)算等異化行為，DRG付費下的異化行為更具專業(yè)性和隱蔽性、監(jiān)管難度和監(jiān)管成本更高。
莘凜建議，現(xiàn)在地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)院間會進行互相抽查，但期間還有很多操作空間，抽查時能看到的資料很有限。比如，不能只看出院小結(jié)，而是得看整個診療報告。
俞衛(wèi)則建議，DRG要求醫(yī)生承擔成本控制的責任，而成本控制同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和風險是相關(guān)的，醫(yī)生控制成本的同時也承擔了誤診和療效不佳的風險。因此醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)院管理和醫(yī)保等部門需要結(jié)合DRG定價水平制定診療指南，使醫(yī)生在控制費用的重大決定中有據(jù)可依。政府相關(guān)部門也需要建立一套法律法規(guī)保護醫(yī)生為控制成本而做出的醫(yī)療決策。例如，由于控制昂貴檢查導(dǎo)致誤診需要由醫(yī)保和醫(yī)院共同承擔責任，而不是醫(yī)生。
責任編輯：何松琳
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