來源：21世紀經(jīng)濟報道

　　近日，國家金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局向業(yè)內下發(fā)關于提供有關產品情況的通知（下稱《通知》），要求有關機構協(xié)助提供2022年8月1日以來修訂及新開發(fā)的相關在售產品清單，其中包括部分涉及癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險產品，部分單一疾病的特定藥品和耗材費用保險，部分齒科類健康險產品，以及與多家第三方健康管理平臺合作的健康險產品。

　　在業(yè)內人士看來，《通知》的面世，與近期相關部門接連出臺《關于進一步做好短期健康保險業(yè)務有關事項的通知》、《關于短期健康保險產品有關風險的提示》等政策有著密切關系。

　　“國家金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局出臺《通知》，主要是根據(jù)上述政策，摸排當?shù)卦谑鄣慕】惦U是否存在通道業(yè)務，并對這類創(chuàng)新業(yè)務進行風險防范。”一位知情人士向記者透露。

　　所謂健康險通道業(yè)務，主要是指特定疾病患者可以先買保險，然后再通過保險理賠“購藥”。此舉看似實現(xiàn)了三方共贏，一是患者能以更低成本買藥（保險公司與藥企給予一定藥物購買補貼，以保費優(yōu)惠形式體現(xiàn)），二是藥企以此擴大的藥品銷量；三是保險公司則迅速擴大健康險業(yè)務規(guī)模。但是，這類保險的無差別賠付特點，不符合保險的大數(shù)法則、射幸原則等基本原理，還因為其極高的賠付率，無形間增加了保險公司的經(jīng)營風險，令健康險成為藥企變相賣藥的一個“通道業(yè)務”產品。

　　一位保險公司人士向記者透露，去年以來相關部門出臺多項舉措叫停上述產品。但整體而言，此舉主要是為了促進醫(yī)療領域創(chuàng)新支付的規(guī)范發(fā)展。

　　上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林告訴記者，當前國家的基本方針是建立多層次醫(yī)療保障體系，其中，法定的社會醫(yī)保面向全體國民，具有廣覆蓋、保基本、兜底的特征。但隨著近年中國創(chuàng)新藥械迭代，加之民眾對創(chuàng)新藥與創(chuàng)新診療方式的需求日益旺盛，但眾多創(chuàng)新藥與創(chuàng)新診療方式尚未納入社會醫(yī)保支付范疇，所以整個社會迫切需要補充保險、商業(yè)健康險發(fā)揮積極作用，通過保險先行理賠等創(chuàng)新支付方式進一步降低民眾的自費診療經(jīng)濟負擔。

　　值得注意的是，不少地方相關部門也在積極推進創(chuàng)新藥械領域的創(chuàng)新支付，進一步降低民眾診療經(jīng)濟負擔。

　　8月，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出加強“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動協(xié)同，建立完善多元支付機制，推動將更多優(yōu)質的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負擔性。

　　與此同時，為了促進醫(yī)療領域創(chuàng)新支付的規(guī)范發(fā)展，第三方健康管理平臺著手紛紛引入保險公司高層，強化醫(yī)療領域創(chuàng)新支付產品的合規(guī)操作。去年，鎂信健康引入原大家保險集團總經(jīng)理、太保壽險董事長徐敬惠擔任公司董事，今年10月，陽光人壽原總經(jīng)理王潤東就任鎂信健康總裁。

　　記者了解到，目前，多家第三方健康管理平臺正與保險公司加強合作，對特藥、靶向藥類等健康險產品進行合規(guī)“運作”，一是增加產品等待期，進一步增強保險公司的核保職責，二是在核賠方面，雙方進一步修改相關健康險產品理賠條款，鼓勵患者堅持長期用藥以提升治療效率。

　　金春林認為，未來，創(chuàng)新支付要在降低民眾診療經(jīng)濟負擔與提升療效方面發(fā)揮更大作用，需改變現(xiàn)有的“被動支付”狀況，轉而主動整合醫(yī)院、藥企、患者與保險公司各方數(shù)據(jù)信息，促進各方利益的“相容”，最終實現(xiàn)醫(yī)院與藥企以療效“賺錢”、患者與保險公司為療效“買單”的新局面，令民眾在進一步降低診療開支情況下獲得更好的診療效果。

　　健康險產品創(chuàng)新需遵循保險基本原理

　　金春林告訴記者，盡管近年藥品審評和醫(yī)保準入效率得到顯著提高，且創(chuàng)新藥品上市通道日益暢通，創(chuàng)新藥納入醫(yī)保的時間也在不斷縮短，但仍有逾半數(shù)創(chuàng)新藥尚未被納入醫(yī)保，且不少創(chuàng)新藥價格昂貴，令民眾診療經(jīng)濟負擔有所增加。在這種情況下，補充保險、商業(yè)健康險更應發(fā)揮積極作用，通過先行理賠等創(chuàng)新支付方式，有效緩解眾多患者的診療經(jīng)濟負擔。

　　華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊向記者指出，盡管近年國家基本醫(yī)保的報銷比例逐年提高，但個人支付的比例仍相當高，約在45%-55%。因此，商業(yè)健康險等產品應通過“共濟”方式，進一步緩解個人的診療經(jīng)濟壓力。

　　這驅動越來越多保險公司紛紛加大健康險產品的研發(fā)，致力于減輕患者的診療經(jīng)濟負擔。

　　但是，傳統(tǒng)健康險在產品設計環(huán)節(jié)，往往緊跟醫(yī)保賠付模式，即醫(yī)保控費趨嚴，相關健康險的賠付門檻也會相應抬高，未必能有效緩解患者的診療經(jīng)濟壓力。

　　為了打破這種局面，部分保險公司與第三方健康管理機構嘗試合作，研發(fā)特藥、靶向藥類、單一疾病的特定藥品和耗材費用等新型健康險產品，著手解決某些特定疾病的高昂診療負擔。

　　最終，這些新型健康險產品的確實現(xiàn)了三方共贏，保險機構擴大了業(yè)務規(guī)模，患者減輕了醫(yī)療支出，藥企獲得銷量增加。但在保費規(guī)模效應的驅動下，部分新型健康險產品出現(xiàn)“異化”，變成了“通道業(yè)務”產品。

　　具體而言，這類通道產品不設產品等待期，也無需用戶做既往病癥的申報，僅僅根據(jù)被保險人的用藥需求進行賠付。且保險公司與第三方機構合作，以略低于藥品的價格設定保費，以此作為補貼手段進一步擴大業(yè)務規(guī)模，但保險公司卻沒有參與實質性的產品定價、核保、核賠等工作。

　　舉個例子，若患者治療特定疾病所需藥品總價為10萬元，通過購買這款通道類健康險產品，他只需支付9.8萬元，其余2000元由保險公司與藥廠“分擔”。表面而言，這項業(yè)務實現(xiàn)了“三方共贏”——患者減少了買藥開支，保險公司擴大了業(yè)務規(guī)模，藥企增加了銷量；但事實上，這類新型健康險產品明顯偏離了保險基本原理，即保險產品實際承擔已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務，令保險或然事件成為必然事件。

　　此外，保險公司通過補貼方式“擴大”健康險業(yè)務規(guī)模，但在無差別的高賠付率壓力下，自身經(jīng)營風險也在悄然驟增。

　　去年起，相關部門出臺多項措施嚴管健康險的“通道業(yè)務”，并叫停相關產品運作。

　　前述知情人士告訴記者，此次國家金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局出臺《通知》，主要是基于上述監(jiān)管精神，摸查當?shù)厮鍪鄣牟糠痔厮庪U、以及與第三方健康管理平臺合作的保險產品是否具備保險基本原理，保險公司是否有效履行核保、核賠、產品定價等風險管理職責。

　　記者獲悉，為了促進醫(yī)療創(chuàng)新支付業(yè)態(tài)的合規(guī)發(fā)展，今年以來多家第三方健康管理平臺紛紛加大相關產品的合規(guī)運作，一是增加產品等待期，以便保險公司能了解用戶的身體狀況最新變化，做好核保風控工作；二是將承保藥品從原先的低頻用藥且高價的藥品，轉向高頻用藥且低價的藥品，比如白血病、肝癌等癌癥、糖尿病等相對低價的特藥，并通過保險賠付方式鼓勵患者長期持續(xù)性用藥以提升療效。

　　在這位知情人士看來，盡管第三方健康管理平臺與保險公司都在積極合規(guī)運營醫(yī)療創(chuàng)新支付產品，但監(jiān)管部門仍需繼續(xù)從嚴監(jiān)管。因為在業(yè)務規(guī)模效應的驅動下，不排除個別保險公司仍可能“鋌而走險”。

　　多位第三方健康管理平臺人士向記者直言，目前他們意識到醫(yī)療創(chuàng)新支付產品規(guī)范發(fā)展的重要性，正積極聘請保險公司資深專家擔任企業(yè)高層，研發(fā)更符合監(jiān)管要求、能進一步減輕民眾創(chuàng)新藥使用成本的保險產品。近日，部分第三方健康管理平臺與醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療公司、保險公司充分溝通，在創(chuàng)新診療技術或創(chuàng)新藥進入醫(yī)院后，設計專門的商業(yè)健康險條款給予單獨結算通道，以此提升保險先行理賠效率以降低患者診療經(jīng)濟壓力

　　此外，個別第三方健康管理公司還與保險公司合作，研發(fā)針對特定人群的健康險產品，滿足后者的不同人生階段診療康復品質需求。

　　未來醫(yī)療創(chuàng)新支付側重“療效為王”

　　在業(yè)內人士看來，隨著監(jiān)管部門促進醫(yī)療領域創(chuàng)新支付業(yè)態(tài)規(guī)范發(fā)展，未來創(chuàng)新支付有望回歸本源，迎來新的發(fā)展征途。

　　記者獲悉，醫(yī)療創(chuàng)新支付業(yè)態(tài)誕生的初衷，是構建連接醫(yī)療醫(yī)藥服務+保險支付的橋梁，打造互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+醫(yī)藥+保險的閉環(huán)，解決患者、醫(yī)療機構、藥企與保險公司的信息不對稱狀況，進而引入各類保險產品創(chuàng)新支付模式，一面借助保險賠付降低民眾醫(yī)療經(jīng)濟負擔，一面將更多創(chuàng)新藥以更低價格、更便捷方式精準觸達患者。

　　在這個生態(tài)里，創(chuàng)新支付理理應具有“主動性”，一面主動聯(lián)合醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)資源，研發(fā)更專業(yè)合理的診療用藥方案，一面通過各類醫(yī)療數(shù)據(jù)整合，推動保險公司與患者為療效付費。

　　金春林直言，當前多數(shù)醫(yī)療領域創(chuàng)新支付卻是“被動”的。究其原因，是當前醫(yī)療機構、藥企、保險公司與患者的利益仍不相容。

　　在他看來，作為創(chuàng)新支付的重要參與者，第三方健康管理平臺若能整合各方診療、用藥、療效評估、保險理賠等數(shù)據(jù)信息，通過數(shù)據(jù)分析挖掘，在促進各方利益趨于一致同時，研發(fā)更多元化的醫(yī)療創(chuàng)新支付產品服務，就能更好推動保險公司與患者為“療效”付費買單，既能促進醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)專注提升診療效果與出售合適藥品，還能進一步減少患者因過度治療用藥所帶來的經(jīng)濟負擔，驅動國內整個醫(yī)療體系向“療效為王”演變。

　　陳昊指出，若要驅動創(chuàng)新支付在醫(yī)療領域規(guī)范發(fā)展同時創(chuàng)造更大的社會價值，相關保險公司與第三方健康管理機構還需做好三項功課，一是明確創(chuàng)新支付產品的屬性與定位，尤其是保險產品創(chuàng)新需遵循保險基本原理，二是在產品設計方面要構建多元磋商機制，引入保險公司、醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)基于患者實際診療訴求，共同制定合理合法的賠付機制與療效評估標準，尤其在創(chuàng)新藥與創(chuàng)新診療技術方面，保險公司應明確療效好就繼續(xù)理賠，反之療效不如預期就可能將它們剔除理賠范疇的訴求；三是在創(chuàng)新產品推廣方面需高度重視合規(guī)性。

　　記者多方理解到，目前部分第三方健康管理平臺已嘗試與醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)合作，聯(lián)合制定某些疾病的診療與用藥方案并搭建創(chuàng)新支付方式，一方面大幅減少過度醫(yī)療以降低民眾診療開支，另一方面以療效作為評估基準，決定是否對創(chuàng)新藥或創(chuàng)新診療方式繼續(xù)提供保單先行賠付服務，以此推動醫(yī)療機構與藥企致力于提升治療成效以做大業(yè)務蛋糕。

　　多位第三方健康管理平臺人士直言，經(jīng)歷健康險產品的這輪監(jiān)管，未來醫(yī)療領域的創(chuàng)新支付，將呈現(xiàn)兩大發(fā)展趨勢，一是深度融合患者實際診療訴求與創(chuàng)新藥/創(chuàng)新診療方式，研發(fā)新型保險產品并進一步提升保險公司在風險定價、核保、核賠方面的作用，二是通過保單先行理賠等創(chuàng)新支付方式推廣按療效付費模式，令民眾在降低醫(yī)療經(jīng)濟負擔同時獲得更高品質與卓有成效的診療服務。

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責任編輯：曹睿潼