轉(zhuǎn)自：北京商報(bào)

　　鎂信健康等三方公司再次被推上風(fēng)口浪尖。11月30日，北京商報(bào)記者獲悉，國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局日前下發(fā)通知，要求相關(guān)公司協(xié)助提供四類產(chǎn)品清單。不僅包括特藥、靶向藥類健康險(xiǎn)產(chǎn)品等，與鎂信健康、思派健康、圓心科技等合作的健康險(xiǎn)產(chǎn)品也需提供清單。

　　近年來，諸多保險(xiǎn)公司紛紛選擇與第三方TPA平臺、醫(yī)藥企業(yè)展開合作。然而，在多條產(chǎn)業(yè)鏈整合的過程中，一些健康險(xiǎn)產(chǎn)品卻在創(chuàng)新賽道上“脫軌”，表面進(jìn)行著創(chuàng)新，實(shí)則將保險(xiǎn)產(chǎn)品“異化”。基于此，通知不僅引來了旨在防范風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)想，還引發(fā)了對健康險(xiǎn)創(chuàng)新邊界的探討。

　　多個(gè)創(chuàng)新支付角色被點(diǎn)名

　　涉及創(chuàng)新支付模式的健康險(xiǎn)再次被監(jiān)管盯上，與鎂信健康、思派健康、圓心科技等合作的產(chǎn)品被監(jiān)管“點(diǎn)名”排查。

　　根據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局近日向部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下發(fā)的關(guān)于提供有關(guān)產(chǎn)品情況的通知，要求相關(guān)公司協(xié)助提供2022年8月1日以來修訂及新開發(fā)的相關(guān)在售產(chǎn)品清單。其中便包括與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　此次通知的下發(fā)難免引來猜測。在業(yè)內(nèi)人士看來，根據(jù)通知，本次摸排與去年監(jiān)管要求保險(xiǎn)公司自查的“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)相似。通知或主要針對類似“藥轉(zhuǎn)?！边@一業(yè)務(wù)模式，旨在對創(chuàng)新業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范。

　　有業(yè)內(nèi)人士對北京商報(bào)記者表示，市面上最常見的“藥轉(zhuǎn)?！鳖愋蜑?，患者需要用藥時(shí)，可以先買保險(xiǎn)，然后通過保險(xiǎn)理賠“吃藥”。另一種業(yè)務(wù)則是，由于藥品不能參與“常規(guī)”形式的折扣，藥企會通過保險(xiǎn)達(dá)到折扣促銷的目的，業(yè)內(nèi)稱之為創(chuàng)新支付。

　　其實(shí)，在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)+藥+險(xiǎn)”這一閉環(huán)下，特藥類健康險(xiǎn)不斷落地，并且，市場上出現(xiàn)越來越多扮演著創(chuàng)新支付角色的公司。比如，鎂信健康、思派健康、圓心科技的業(yè)務(wù)均圍繞創(chuàng)新醫(yī)療健康服務(wù)展開，以健康管理和創(chuàng)新支付的角色參與其中。

　　從3家公司相關(guān)業(yè)務(wù)的布局來看，根據(jù)鎂信健康2022年發(fā)布的數(shù)據(jù)，該公司目前已與逾80家保險(xiǎn)公司、逾70家醫(yī)藥企業(yè)開展合作。根據(jù)思派健康2023年中報(bào)，該公司截至今年6月30日，合計(jì)在68個(gè)城市經(jīng)營100家特藥藥房。雖然其特藥藥房業(yè)務(wù)占總收入比88.5%，但毛利占比不足五成。圓心科技也正在頻頻推動創(chuàng)新支付服務(wù)模式的合作，根據(jù)公開信息，該公司與制藥公司輝瑞聯(lián)合各方探索創(chuàng)新支付模式。

　　創(chuàng)新支付弊大還是利大

　　值得一提的是，去年監(jiān)管通報(bào)“藥轉(zhuǎn)?！焙?，多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司如鎂信健康等均深受影響。

　　回溯監(jiān)管提出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)來看，在“藥轉(zhuǎn)?！边@一形態(tài)下，保險(xiǎn)公司淪為“賣藥”的通道，在整個(gè)業(yè)務(wù)運(yùn)作過程中并不涉及風(fēng)險(xiǎn)管理，只是進(jìn)行了“走賬”。

　　而健康險(xiǎn)之所以出現(xiàn)類似“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)，與創(chuàng)新支付這一模式玩過頭有關(guān)。在業(yè)內(nèi)人士看來，創(chuàng)新支付猶如一把雙刃劍，稍有不慎，便會“擦槍走火”。

　　創(chuàng)新支付模式下，各大保險(xiǎn)公司與第三方TPA平臺、醫(yī)藥企業(yè)展開合作，將健康管理、用藥服務(wù)鏈條逐漸打通。以特藥險(xiǎn)為例，其成為負(fù)擔(dān)特藥的保險(xiǎn)新勢力，“天價(jià)藥”讓老百姓也用得起不再是鮮有的話題?！敖】惦U(xiǎn)用來做創(chuàng)新支付無疑對消費(fèi)者是重大利好，可以通過保險(xiǎn)杠桿將自己無法支付或要花費(fèi)巨額支付的醫(yī)藥費(fèi)用抵掉，且在一些國家經(jīng)過驗(yàn)證可行?！睒烦仍品袌隹偙O(jiān)侯珺峰表示。

　　不過，也有業(yè)內(nèi)人士指出，近些年來，在健康險(xiǎn)產(chǎn)品不斷創(chuàng)新的過程中，不少保險(xiǎn)公司存在“服務(wù)做不好，可以做支付”這一理念。但實(shí)際上來看，如果保險(xiǎn)公司過度參與和第三方平臺創(chuàng)新支付相關(guān)的業(yè)務(wù)，即僅是為了賺取手續(xù)費(fèi)，這會導(dǎo)致其對保險(xiǎn)產(chǎn)品中的風(fēng)險(xiǎn)以及對消費(fèi)者存在的潛在危害缺乏深入了解。

　　不僅如此，如果以“藥轉(zhuǎn)?！蹦Ｊ介_展業(yè)務(wù)，對保險(xiǎn)公司而言雖增加了保費(fèi)收入，但這個(gè)業(yè)務(wù)收入很快就會通過賠款的形式支付出去。對保險(xiǎn)公司而言，僅僅是擴(kuò)大了保費(fèi)規(guī)模，但最終可能由于營銷費(fèi)用等而出現(xiàn)虧損。

　　此外，從保險(xiǎn)創(chuàng)新支付層面本身來看，目前保險(xiǎn)對于特藥或普藥的藥品賠付規(guī)則，尚無明確監(jiān)管條款進(jìn)行規(guī)定。侯珺峰基于該現(xiàn)狀分析表示，就重疾特藥的精算概率來看，一般公司其實(shí)是用十萬分之一級別的概率計(jì)算甚至用0計(jì)算，所以定價(jià)十分混亂。這就需要有龐大的保險(xiǎn)購買量來支撐這一定價(jià)規(guī)則，否則會出現(xiàn)要么無賠付，創(chuàng)新支付毫無意義，要么一兩單就會導(dǎo)致保險(xiǎn)公司或背后服務(wù)商超額賠付造成巨額虧損；就普藥來看，目前多通過門診險(xiǎn)進(jìn)行普藥賠付，這就使保險(xiǎn)的作用偏離，且為藥品的管理造成極大影響，如長期發(fā)展甚至直接影響國家醫(yī)保對藥品集采的價(jià)格管理。

　　尺度如何把握

　　賣藥還是賣保險(xiǎn)被打上大大的問號，短期健康險(xiǎn)中的“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)一度引發(fā)廣泛關(guān)注。從市場角度出發(fā)，如果創(chuàng)新被濫用，不僅會導(dǎo)致金融風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)經(jīng)濟(jì)危機(jī)。

　　正因如此，“創(chuàng)新”或產(chǎn)生不利影響，因此，在業(yè)內(nèi)人士看來，險(xiǎn)企在業(yè)務(wù)創(chuàng)新過程中要堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)保障的基本功能與屬性，通過匯集大量風(fēng)險(xiǎn)后形成有效的風(fēng)險(xiǎn)分散與損失分擔(dān)來為客戶提供風(fēng)險(xiǎn)保障，幫助客戶實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)和生活的穩(wěn)定。

　　侯珺峰表示，國內(nèi)創(chuàng)新支付業(yè)務(wù)近幾年才開始做，其精算定價(jià)概率需要長期大量業(yè)務(wù)的積累才能有更精準(zhǔn)的數(shù)字。因此，侯珺峰認(rèn)為，可在幾個(gè)特定病種進(jìn)行嘗試，不宜一開始就把創(chuàng)新的范圍鋪得太大。而在風(fēng)險(xiǎn)防范方面，不僅需要險(xiǎn)企和機(jī)構(gòu)謹(jǐn)慎嘗試，更需要有監(jiān)管或者行業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行明確的病種、藥品目錄、精算依據(jù)的指導(dǎo)。

　　通過保險(xiǎn)的本質(zhì)來看，其是以保險(xiǎn)合同的形式，通過繳納保險(xiǎn)費(fèi)建立保險(xiǎn)基金，對保險(xiǎn)合同約定的范圍內(nèi)的災(zāi)害、意外事故造成的損失或事項(xiàng)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付的一種經(jīng)濟(jì)形式。據(jù)此，北京聯(lián)合大學(xué)商務(wù)學(xué)院金融系教師楊澤云表示，保險(xiǎn)的基本要素有特定風(fēng)險(xiǎn)事故的存在、多數(shù)經(jīng)濟(jì)單位的結(jié)合、合理的費(fèi)率厘定以及保險(xiǎn)基金的建立。任何保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新都不能偏離保險(xiǎn)的本質(zhì)、缺乏保險(xiǎn)的基本要素。

　　“遠(yuǎn)離偽創(chuàng)新，應(yīng)堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)管理的核心功能，避免為一時(shí)的保費(fèi)規(guī)模而放棄行業(yè)長期保障的價(jià)值底線?！北本┕ど檀髮W(xué)中國保險(xiǎn)研究院副秘書長宋占軍表示。

　　特藥類健康險(xiǎn)乃至齒科類健康險(xiǎn)等短期健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)創(chuàng)新，需要包括險(xiǎn)企在內(nèi)的各方作出相應(yīng)努力來掌握尺度并防范風(fēng)險(xiǎn)。在宋占軍看來，對于財(cái)險(xiǎn)公司而言，在創(chuàng)新中，要注重產(chǎn)品運(yùn)營發(fā)展的可持續(xù)性，嚴(yán)格控制運(yùn)營管理成本。從舉措層面，在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展中加強(qiáng)與醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的合作，部分公司可以通過股權(quán)或戰(zhàn)略合作等方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)共同搭建全生命周期健康保險(xiǎn)與健康管理運(yùn)營管理體系。

　　北京商報(bào)記者 胡永新

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責(zé)任編輯：張文