工人在工地務(wù)工過程中意外受傷的事件經(jīng)常發(fā)生，用工單位往往會為工人投保團體意外險來保障彌補工人受傷后的損失。近日，蕪湖市鳩江區(qū)人民法院審理了這樣一起案件，傷者與保險公司就是否理賠各執(zhí)一詞。
某置業(yè)有限公司為蕪湖2004宗地西灣花園項目工程的建設(shè)單位。2020年12月6日，某置業(yè)有限公司為蕪湖2004宗地西灣花園項目在某保險公司投保主險建筑施工人員團體意外傷害保險、附加險意外傷害醫(yī)療、住院津貼，每人保險金額依次分別150萬元、10萬元、100元/天，保險期間自2020年12月7日零時起至2023年3月3日二十四時止。被保險人人數(shù)為200人。2021年5月28日，某置業(yè)有限公司工作人員向保險公司報案，稱工人曹某不慎被機器壓傷右手，2021年10月11日，保險公司向曹某支付了意外險醫(yī)療費7634元，含意外住院津貼1100元。2022年3月10日，曹某向保險公司申請理賠，保險公司以曹某索賠依據(jù)不足、未依據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進行鑒定為由拒絕理賠。
2021年5月28日上午，曹某在該項目施工過程中，鋼筋折彎機突然停止運轉(zhuǎn)，曹某用手去拿鋼筋時，折彎機又恢復(fù)運轉(zhuǎn)，導(dǎo)致曹某右手受傷。安徽廣濟司法鑒定所根據(jù)曹某的申請于2021年12月8日作出司法鑒定意見書，經(jīng)鑒定，1.曹某右手示中、遠節(jié)毀損傷，現(xiàn)遺有手功能喪失分值達15分，傷殘等級評定為十級。2.結(jié)合其目前傷情，評定其自受傷之日起酌情給予誤工期90日、護理期60日、營養(yǎng)期60日。
案件審理過程中，經(jīng)保險公司申請，法院委托安徽天正司法鑒定中心按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》對曹某的傷殘等級進行重新鑒定。該鑒定中心于2023年6月16日出具鑒定意見：被鑒定人曹某因外傷致右手示指中、遠節(jié)毀損傷，經(jīng)治療目前遺有雙手喪失功能為6.1%，未構(gòu)成《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的相應(yīng)的傷殘等級。
法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險公司依據(jù)《中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司建筑施工人員團體意外傷害保險條款》中約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，系保險行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)與《人體損傷致殘程度分級》評定的傷殘等級并不完全對應(yīng)，明顯限制了人身傷殘的范圍，減輕了保險人的責(zé)任，《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”，本案中，人壽財保蕪湖公司未就其保險條款中的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)﹝2013﹞88號）以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示，亦未充分提供證據(jù)證明其在投保過程中與投保人就案涉保險合同的適用標(biāo)準(zhǔn)進行釋明和詳細磋商，因此，保險公司提交的證據(jù)不足以證明其履行了明確說明義務(wù)，以使投保人明了該保險條款的法律后果，因此，該保險條款的內(nèi)容對曹某不具有效力，保險公司的主張依據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定曹某的賠償主張，法院不予支持。曹某依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》確定的傷殘等級主張賠償，符合法律規(guī)定，法院予以采信，判決保險公司支付曹某保險金90266元。該判決經(jīng)保險公司上訴后，現(xiàn)已生效。
保險公司雖在在保險格式條款中約定按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》確定傷者的傷殘等級及進而確定保險公司賠付責(zé)任的內(nèi)容，但此屬免除保險人責(zé)任的條款，保險公司應(yīng)于簽訂合同時向投保人就此提示或明確說明，否則此相關(guān)約定內(nèi)容并無效力。保險公司依據(jù)該種約定拒絕理賠，沒有依據(jù)。
《中華人民共和國保險法》
第十二條 人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當(dāng)具有保險利益。
財產(chǎn)保險的被保險人在保險事故發(fā)生時，對保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險利益。
第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。
原標(biāo)題：《【鳩案說法】在工地上意外受傷，這種情況保險公司能否拒賠？》