劉某因身體殘疾，不能直立行走，
卻成功投保了重疾險(xiǎn)，
一年后雙耳失聰，能否獲得保險(xiǎn)理賠金？
基本
案情
2020年8月11日，劉某（43歲，女性）在某人壽保險(xiǎn)有限公司衡陽(yáng)支公司（以下簡(jiǎn)稱某人壽衡陽(yáng)支公司）投保了健康無(wú)憂C5款重大疾病保險(xiǎn)，并簽訂保單合同，合同載明：被保險(xiǎn)人范圍包含不滿61周歲的身體健康的女性?；颈ｋU(xiǎn)金額為300,000元，保險(xiǎn)期間為終身，按年交費(fèi)、交費(fèi)期間為20年，保險(xiǎn)費(fèi)為每年12,120元，受益人為原告本人?！赌橙藟郾ｋU(xiǎn)股份有限公司健康無(wú)憂C5款重大疾病保險(xiǎn)利益條款》載明：...重大疾病保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人因意外傷害原因，或于本合同生效（或合同效力恢復(fù)）之日起180日（不含）后因疾病原因，由保險(xiǎn)公司認(rèn)可醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生本合同所指的重大疾病（無(wú)論一種或多種），保險(xiǎn)公司按基本保險(xiǎn)金額與現(xiàn)金價(jià)值二者之較大者給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同終止.....本合同所指的重大疾病，包含因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽(tīng)閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽(tīng)力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)等內(nèi)容?！赌橙藟郾ｋU(xiǎn)股份有限公司個(gè)人保險(xiǎn)基本條款》載明：投保人故意或因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同；投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并不退還本保險(xiǎn)實(shí)際交納的保險(xiǎn)費(fèi)；投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但將退還本保險(xiǎn)實(shí)際交納的保險(xiǎn)費(fèi)等內(nèi)容。
2021年7月12日，劉某因突發(fā)雙耳聽(tīng)力下降至衡陽(yáng)市第一人民醫(yī)院住院治療21天，該醫(yī)院出具的診斷證明顯示劉某存在：1．突發(fā)性耳聾（雙）2．外耳道炎（雙）...劉某出院后向某人壽衡陽(yáng)支公司申請(qǐng)重大疾病理賠。
2022年2月17日，某人壽衡陽(yáng)支公司以劉某投保時(shí)故意不如實(shí)告知為由，向其出具《理賠決定通知書(shū)》，載明：不予給付重疾保險(xiǎn)金，不予豁免保險(xiǎn)費(fèi)。并出具《合同解除通知書(shū)》，載明：解除合同不退費(fèi)。后原告劉某將被告某人壽衡陽(yáng)支公司起訴至法院，請(qǐng)求判令某人壽衡陽(yáng)支公司賠付保險(xiǎn)金300000元并承擔(dān)訴訟費(fèi)。
法院
判決
法院認(rèn)為該案系人身保險(xiǎn)合同糾紛，該案爭(zhēng)議焦點(diǎn)有二：一是原告投保時(shí)是否履行了如實(shí)告知義務(wù)；二是保險(xiǎn)公司解除合同的行為是否合法。
2009年3月24日，原告因脊椎畸形、駝背被評(píng)定為四級(jí)傷殘；2019年5月21日經(jīng)衡陽(yáng)市中心醫(yī)院評(píng)定為肢體二級(jí)殘疾。該案原告作為被保險(xiǎn)人，在投保案涉重大疾病險(xiǎn)之前，已被評(píng)定為殘疾二級(jí)，脊椎彎曲明顯，彎曲程度肉眼可見(jiàn)。被告某人壽衡陽(yáng)支公司的業(yè)務(wù)員唐某，在理賠訪談?dòng)涗浿嘘愂銎湓诠竟衽_(tái)值班時(shí)，當(dāng)面接待了前來(lái)咨詢保險(xiǎn)產(chǎn)品的原告，同時(shí)，在原告提供的電話錄音中，業(yè)務(wù)員唐某對(duì)原告如實(shí)告知的事實(shí)亦未予否認(rèn)，可以認(rèn)定被保險(xiǎn)人在投保前已經(jīng)告知了被告某人壽衡陽(yáng)支公司的業(yè)務(wù)員唐某其殘疾情況，而保險(xiǎn)合同作為專業(yè)性合同或者格式化合同，對(duì)于普通人而言，就其如何簽訂、注意事項(xiàng)等知之甚少。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員系保險(xiǎn)公司的代理人，雙方處于同一利益鏈之上，對(duì)于投保人而言，其告知了業(yè)務(wù)員可視同為已告知保險(xiǎn)公司，故法院認(rèn)為被保險(xiǎn)人即原告已經(jīng)履行了如實(shí)告知的義務(wù)。
關(guān)于保險(xiǎn)公司解除合同的行為是否合法的問(wèn)題。該案中，被告某人壽衡陽(yáng)支公司的業(yè)務(wù)員唐某已知悉原告的健康狀況，并為原告辦理相關(guān)投保手續(xù)，原告按約足額交納了保險(xiǎn)費(fèi)，被告某人壽衡陽(yáng)支公司與原告簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方的真實(shí)意思表示，其保險(xiǎn)合同合法有效。雙方應(yīng)依據(jù)合同享有權(quán)利、履行義務(wù)。投保后，原告劉某的住院診斷證明顯示其出現(xiàn)重癥疾病“雙耳失聰”等癥狀，已初步達(dá)到申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠的標(biāo)準(zhǔn)。被告某人壽衡陽(yáng)支公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定支付被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)賠償金。故被告某人壽衡陽(yáng)支公司單方解除合同，以被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)而予免賠、不予退費(fèi)的主張，缺乏事實(shí)及法律依據(jù)。
最終，法院判決被告某人壽衡陽(yáng)支公司應(yīng)當(dāng)按照《保險(xiǎn)合同》的約定，賠付原告健康無(wú)憂C5款重大疾病保險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金300000元和承擔(dān)訴訟費(fèi)2640元。
法官
提醒
保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員系保險(xiǎn)公司的代理人，其在辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的過(guò)程中代表的是保險(xiǎn)公司。業(yè)務(wù)員對(duì)投保人是否符合投保條件，應(yīng)進(jìn)行必要的初審，并如實(shí)反饋給保險(xiǎn)公司。
普通群眾作為投保人，對(duì)保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)掌握有限，一旦發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的理賠事項(xiàng)并達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)的，保險(xiǎn)公司作為強(qiáng)者（相對(duì)于普通群眾），應(yīng)該承擔(dān)起責(zé)任和義務(wù)，及時(shí)支付保險(xiǎn)賠償金，增強(qiáng)普通群眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的信任。
法條鏈接
《中華人民共和國(guó)民法典》
第五百零九條 當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。
第五百七十七條 當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》
第十條 保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。
投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。
保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司。
第十一條 訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。
除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險(xiǎn)的外，保險(xiǎn)合同自愿訂立。
第十二條 人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。
人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。
被保險(xiǎn)人是指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。投保人可以為被保險(xiǎn)人。
保險(xiǎn)利益是指投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。
第十六條 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。
《最高人民法院關(guān)于適用
<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條 當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。
在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。
《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》
第六十七條第一款 當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。
文稿：彭霞
原標(biāo)題：《身患?xì)埣矃s購(gòu)買了重疾險(xiǎn)，一年后雙耳失聰，能否獲得保險(xiǎn)理賠，法院判了！》