以下文章來源于中國應(yīng)用法學(xué) ，作者案例研究
中國應(yīng)用法學(xué).
《中國應(yīng)用法學(xué)》(China Journal of Applied Jurisprudence)是由最高人民法院主管，中國應(yīng)用法學(xué)研究所、人民法院出版社聯(lián)合主辦的法學(xué)期刊。本刊面向?qū)W術(shù)界及實務(wù)界，集中展示司法改革經(jīng)驗和司法實踐最新研究成果。
“疾病釋義”條款是否屬于保險合同免責(zé)條款的
司法認(rèn)定
——溫某某訴百年人壽保險股份有限公司廣東分公司人身保險合同糾紛案
（圖源網(wǎng)絡(luò) 侵刪）
裁判要旨
保險合同中的“疾病釋義”條款如背離了一般人的通常認(rèn)知和通行的診療標(biāo)準(zhǔn)，限縮了疾病的理賠范圍，實際免除或者減輕了保險人的保險責(zé)任，應(yīng)視為免責(zé)條款，保險人應(yīng)向投保人履行提示說明義務(wù)，否則該條款不成為保險合同的內(nèi)容，對投保人不發(fā)生效力。
基本案情
原告(上訴人)溫某某訴稱：2019年10月17日，溫某某向百年人壽保險股份有限公司廣東分公司(以下簡稱百年人壽保險廣東分公司)投保重大疾病保險，基本保額為20萬元。2020年2月5日，溫某某因“左下肢浮腫2天”入住清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，被診斷為“左下肢深靜脈血栓形成”，后轉(zhuǎn)院至廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院治療。由于溫某某存在手術(shù)指征，經(jīng)過院方的溝通解釋后，溫某某終止妊娠，進(jìn)行了包括“下腔靜脈濾器植入術(shù)”等手術(shù)治療。出院后，溫某某于2020年3月19日向保險公司發(fā)出理賠申請，并按保險公司要求提交資料。但是，保險公司認(rèn)為溫某某進(jìn)行的“下腔靜脈濾器植入術(shù)”不滿足保險條款中約定的“反復(fù)肺栓塞發(fā)作”的條件，不予理賠。溫某某認(rèn)為百年人壽保險廣東分公司的拒賠理由不能成立，故請求法院判令：(1)百年人壽保險廣東分公司按保險合同約定向溫某某賠付輕癥疾病保險金7萬元，豁免自輕癥疾病確診之日后余下各期保費(fèi)；(2) 百年人壽保險廣東分公司返還溫某某已繳的第二期保險費(fèi)5350元；(3) 本案訴訟費(fèi)用由百年人壽保險廣東分公司承擔(dān)。
被告(被上訴人)百年人壽保險廣東分公司辯稱：溫某某的理賠申請不符合保險合同約定的保險金給付條件，故不同意溫某某的訴訟請求。
法院經(jīng)審理查明：溫某某與百年人壽保險廣東分公司簽訂《百年康盛保終身重大疾病保險合同》，合同生效日期為2019年10月18日，基本保額為20萬元。其中，合同第1.3.8條“輕癥疾病保險金”中約定：被保險人在等待期以后經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)院確診初次患上一種或多種本合同約定的輕癥疾病，保險公司將按本合同基本保額的一定比例向受益人給付輕癥疾病保險金；第10.1.26條輕癥疾病中的“腔靜脈過濾器植入術(shù)”釋義為：“腔靜脈過濾器植入術(shù)指經(jīng)認(rèn)可醫(yī)院的?？漆t(yī)生證明有反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無效而必須接受手術(shù)植入腔靜脈過濾器”，釋義內(nèi)容無加黑加粗等突出顯示。
2020年2月5日，溫某因“左下肢浮腫2天”到清遠(yuǎn)市中醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：左下肢深靜脈血栓形成、早期妊娠—孕8周。該院于當(dāng)天發(fā)出《病危、病重通知》，其中記載“患者孕約8周，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，需抗凝治療，但考慮患者妊娠特殊情況，告知家屬暫不宜溶栓及濾器植入，可能導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險，進(jìn)而危及生命……”2020年2月6日，溫某轉(zhuǎn)至廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院治療。該院認(rèn)為溫某存在手術(shù)指征，可能出現(xiàn)急性肺栓塞等并發(fā)癥，經(jīng)過溝通解釋后，溫某表示放棄胎兒，積極進(jìn)行手術(shù)治療。該院遂于次日行“下腔靜脈造影術(shù)＋左髂靜脈造影術(shù)＋左下肢靜脈造影術(shù)＋下腔靜脈濾器植入術(shù)＋置管溶栓術(shù)”。
溫某于2020年3月19日向百年人壽保險廣東分公司提出理賠申請，百年人壽保險廣東分公司以“本次申請不符合《重大疾病保險條款》約定的保險金給付條件”為由，拒絕賠付保險金。
二審審理過程中，溫某某提交了《腔靜脈濾器臨床應(yīng)用指南》(《中國實用外科雜志》2019年第7期)，其中記載“應(yīng)用腔靜脈濾器的目的是攔截肢體靜脈血栓的脫落，阻止其進(jìn)入肺循環(huán)，防止由此引發(fā)的PE(肺動脈栓塞癥)”。
裁判結(jié)果
廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院于2021年4月6日作出(2021)粵0104民初3622號民事判決：駁回溫某某的全部訴訟請求。
宣判后，溫某某不服原審判決，提出上訴。廣東省廣州市中級人民法院于2021年9月6日作出(2021)粵01民終12850號民事判決：一、撤銷廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院(2021)粵0104民初3622號民事判決；二、在本判決發(fā)生法律效力之日起5日內(nèi)，百年人壽保險廣東分公司向溫某某支付保險金7萬元；三、百年人壽保險廣東分公司豁免溫某某2020年2月7日后的各期保險費(fèi)；四、在本判決發(fā)生法律效力之日起5日內(nèi)，百年人壽保險廣東分公司向溫某某退還保險費(fèi)5350元。
裁判理由
法院生效裁判認(rèn)為：根據(jù)《百年康盛保終身重大疾病保險條款》的約定，腔靜脈過濾器植入術(shù)屬于百年人壽保險廣東分公司承保的輕癥疾病范圍。該保險條款第10.1.26條對于“腔靜脈過濾器植入術(shù)”的釋義為“腔靜脈過濾器植入術(shù)指經(jīng)認(rèn)可醫(yī)院的專科醫(yī)生證明有反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無效而必須接受手術(shù)植入腔靜脈過濾器”，即保險條款將腔靜脈過濾器植入術(shù)限定為反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無效而實施該手術(shù)才可予以理賠，極大地限縮了該種疾病的理賠范圍。
中國銀行保險監(jiān)督管理委員會《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！狈嗡ㄈ麑儆谥滤缆屎芨叩募膊?，而腔靜脈過濾器植入的目的就在于攔截肢體靜脈血栓的脫落，阻止其進(jìn)入肺循環(huán)，預(yù)防由此引發(fā)的肺栓塞。案涉保險條款將腔靜脈過濾器植入術(shù)限定為反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無效方可實施該手術(shù)，并不符合腔靜脈過濾器植入術(shù)的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，也將有損被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。而且，保險公司所承保的疾病種類的多少，是投保人投保疾病保險時的重要考量因素。腔靜脈過濾器植入術(shù)屬于百年人壽保險廣東分公司承保的疾病之一，投保人理所應(yīng)當(dāng)相信在接受腔靜脈過濾器植入術(shù)后可以獲得賠償。但案涉保險條款對于腔靜脈過濾器植入術(shù)理賠范圍的限定，超出了一般人在訂立合同時的預(yù)料。
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》(2020年修正)第九條規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’?！彪m然案涉保險條款對于腔靜脈過濾器植入術(shù)的限定內(nèi)容在疾病釋義部分，但保險條款中的疾病釋義不等同于醫(yī)學(xué)上的疾病定義。由于上述疾病釋義條款極大地限縮了腔靜脈過濾器植入術(shù)的臨床應(yīng)用范圍，背離了一般人的通常認(rèn)知和通行的診療標(biāo)準(zhǔn)，實際免除或者減輕了保險人的保險責(zé)任，應(yīng)視為免責(zé)條款。百年人壽保險廣東分公司應(yīng)就此向投保人履行提示說明義務(wù)。
然而，案涉保險合同僅將上述疾病釋義條款作為普通保險條款訂立于保險合同中，且未突出顯示，不足以引起投保人注意，百年人壽保險廣東分公司也未就該定義的概念、內(nèi)容和法律后果對投保人作出常人能夠理解的解釋說明。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民法典〉時間效力的若干規(guī)定》第九條“民法典施行前訂立的合同，提供格式條款一方未履行提示或者說明義務(wù)，涉及格式條款效力認(rèn)定的，適用民法典第四百九十六條的規(guī)定”和《民法典》第四百九十六條“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容”的規(guī)定，上述疾病釋義條款不成為保險合同的內(nèi)容，對溫某某不發(fā)生效力。
根據(jù)病歷資料顯示，溫某某因左下肢深靜脈血栓形成而入院治療，清遠(yuǎn)市中醫(yī)院亦發(fā)出《病危、病重通知》，認(rèn)為可能導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險，進(jìn)而危及生命。之后，溫某某因病情危重轉(zhuǎn)入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，該院認(rèn)為存在手術(shù)指征，溫某某放棄胎兒，接受了腔靜脈過濾器植入術(shù)。由此可見，溫某某接受手術(shù)植入腔靜脈過濾器具有必要性和正當(dāng)性。
綜上，溫某某接受的腔靜脈過濾器植入術(shù)屬于保險合同約定的輕癥疾病，百年人壽保險廣東分公司應(yīng)當(dāng)給付保險金。
案例注解
重大疾病保險是消費(fèi)者普遍投保的險種之一。重大疾病保險合同中，合同的制定者往往采取列舉的方式確定承保的疾病種類，又通過“疾病釋義”的方式對具體的疾病種類進(jìn)行定義和說明。為方便消費(fèi)者比較和選擇重大疾病保險產(chǎn)品，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，對28種重大疾病給出了規(guī)范定義。但各保險公司可以根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，在重大疾病保險產(chǎn)品中增加上述規(guī)范中的疾病范圍以外的其他疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。在保險實踐中，保險公司基于增強(qiáng)行業(yè)競爭力、吸引消費(fèi)者投保的考慮，會將承保疾病種類范圍盡可能擴(kuò)大，而基于風(fēng)險控制的考慮，又通過“疾病釋義”將承保疾病的理賠范圍盡可能縮小。由此導(dǎo)致保險人對保險合同的專業(yè)理解與投保人、被保險人對保險合同的合理期待之間存在巨大差距，矛盾糾紛時有發(fā)生。對于“疾病釋義”條款是否屬于免責(zé)條款，是新形勢下司法實踐亟待解決的問題。筆者認(rèn)為，“疾病釋義”條款構(gòu)成免責(zé)條款的認(rèn)定，應(yīng)從以下幾個方面予以考察：
一、“疾病釋義”是否符合一般公眾的通常認(rèn)知和合理期待
重大疾病保險合同糾紛通常是因為對重大疾病的不同理解而引起的。所謂重大疾病并不是具體的病種，所以并不是醫(yī)學(xué)上的專門術(shù)語，其內(nèi)涵和外延均無法確定。對重大疾病的正確理解不僅關(guān)系到保險合同雙方當(dāng)事人的切身利益，而且成為人民法院正確審理此類案件的關(guān)鍵。一般公眾理解的重大疾病是指對被保險人健康及生活構(gòu)成重大影響的疾病。但是，重大疾病保險中保險人的通行做法是將某些特定種類的重大疾病約定為承保范圍，并且保險人會對這些疾病確立一定的標(biāo)準(zhǔn)，只有達(dá)到這樣的標(biāo)準(zhǔn)時才會被認(rèn)定為“合同約定的重大疾病”，否則，即使被保險人所患疾病屬于該種疾病，保險人亦不予理賠。例如，某條款中，心臟瓣膜手術(shù)屬于承保疾病，但其疾病釋義為“指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換修復(fù)手術(shù)”。根據(jù)前述釋義，被保險人承保的其實為條件限制下的相關(guān)手術(shù)，而非所有心臟瓣膜手術(shù)。但現(xiàn)實是，隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，很多心臟疾病可以采取微創(chuàng)或介入治療，患者一般不會選擇打開胸腔的方式進(jìn)行手術(shù)。那么保險人通過“疾病釋義”事實上限縮了保險范圍和減輕、免除了保險人責(zé)任，這并不符合投保人投保的真實意圖和一般公眾的合理期待。
合理期待原則是一種事后救濟(jì)制度，最早由英國大法官達(dá)林勛爵在1896年提出，目前在我國尚處于學(xué)術(shù)理論研究階段，甚至有學(xué)者尖銳批評：“合理期待原則旨在解決的問題并非真正的問題，施行該原則對經(jīng)濟(jì)效率與合同自由以及確定性均有損傷?！?合理期待原則作為一種新興的能夠徹底顛覆合同條款的解釋原則，自產(chǎn)生以來就備受爭議。盡管如此，該項原則所體現(xiàn)的優(yōu)先保護(hù)被保險人的立法精神以及有利于促進(jìn)保險行業(yè)自我規(guī)范的效果已經(jīng)得到了普遍的肯定。無論理論上出現(xiàn)了多少反思與爭鳴，現(xiàn)實的司法實務(wù)中已經(jīng)自覺或不自覺地在適用合理期待原則解決傳統(tǒng)解釋手段無法提供有效救濟(jì)的案件。該原則要求，法院須以理性為準(zhǔn)繩，對被保險人有可能對保險合同的合理預(yù)料進(jìn)行自由心證，如果被保險人的合理內(nèi)心期待與保險內(nèi)容不符，則法院可以超越保險合同條款作出有利于被保險人一方的判決。由此可見，較之司法實踐中常用的不利解釋原則，合理期待原則更傾向于對弱勢地位投保人或被保險人的保護(hù)。面對具有資源優(yōu)勢地位的保險人，投保人簽訂的是格式化的保險合同，其締約自由大大受到了限制，只能被動接受保險合同中的全部條款。因此，為了真正地實現(xiàn)合同雙方的誠信，體現(xiàn)公平與意思自治，司法實踐的走向也應(yīng)是傾斜保護(hù)處于弱勢地位的投保人和被保險人，這也符合《保險法》《民法典》的立法原則和立法目的。
二、“疾病釋義”是否符合通行的診療標(biāo)準(zhǔn)
為方便消費(fèi)者比較和選擇重大疾病保險產(chǎn)品，結(jié)合中國重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，中國保險行業(yè)和中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定了部分重大疾病保險的疾病定義。同時在世界范圍內(nèi)，世界衛(wèi)生組織亦頒布了《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD－10)。正是基于重大疾病的復(fù)雜性和專業(yè)性，“疾病釋義”條款應(yīng)盡可能地符合保險業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制要求。對于保險業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)未作強(qiáng)制要求的其他疾病，保險公司在推出保險產(chǎn)品時應(yīng)當(dāng)合理制定相關(guān)定義，不得有悖于通行的診療標(biāo)準(zhǔn)。具體而言，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。例如本案中，“腔靜脈過濾器植入術(shù)”屬于承保的輕癥疾病，植入腔靜脈過濾器的目的是預(yù)防肺栓塞，但疾病釋義卻將其限定為“有反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無效”才可植入，顯然有違腔靜脈過濾器植入術(shù)的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。因此，保險公司確定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。保險公司為了控制風(fēng)險，在通行的診療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，對疾病所作的限定治療方式或限定發(fā)生部位，應(yīng)認(rèn)定為限制被保險人獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險責(zé)任。
值得注意的是，對于是否符合通行的診療標(biāo)準(zhǔn)的判定，現(xiàn)仍停留在原則性的探索階段，缺乏更為科學(xué)和專業(yè)的醫(yī)學(xué)性評價?，F(xiàn)行規(guī)范對此沒有進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，更無法上升至法律層面，導(dǎo)致保險人理賠判定不統(tǒng)一，司法實踐中對于是否支持被保險人獲取理賠也存在不同的裁判標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議保險業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立起多元化的行業(yè)規(guī)范，提升處理重大疾病保險合同的規(guī)范能力， 同時引導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會制定專門性的處理重疾險合同糾紛的規(guī)范，為司法實踐提供明確、有效的判定準(zhǔn)則，以便統(tǒng)一裁量尺度。
三、對屬于免責(zé)條款的“疾病釋義”應(yīng)履行提示說明義務(wù)
保險責(zé)任總是一定范圍內(nèi)的責(zé)任，免責(zé)條款是為了平衡保險雙方利益，避免過于苛責(zé)保險公司，而將保險責(zé)任內(nèi)原本應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分責(zé)任予以剔除?！凹膊♂屃x”作為免責(zé)條款，相較于一般的免責(zé)條款，有其特殊性。對于投保人而言，其理解難點(diǎn)包括“疾病”和“保險”兩方面內(nèi)容，前者的專業(yè)性遠(yuǎn)強(qiáng)于后者。當(dāng)前提示說明義務(wù)的客體僅考慮到“保險”的提示說明，忽略了“疾病”的提示說明。重疾險的“疾病釋義”是關(guān)于保險責(zé)任的界定，對保險合同的訂立至關(guān)重要，若投保人在不了解保險責(zé)任的情況下投保重疾險，其意思表示之真實性無從談起。我國《保險法》及司法解釋規(guī)定了保險人提示說明義務(wù)的適用范圍為實質(zhì)上免除或減輕責(zé)任的條款，不局限于形式上的免責(zé)條款。保險人應(yīng)當(dāng)主動就保險條款的內(nèi)容對投保人進(jìn)行說明，說明的范圍不僅包括保險合同中作為“責(zé)任免除”的特定條款，還包括具有責(zé)任免除內(nèi)容的其他條款。
本案中，二審法院認(rèn)為，“雖然案涉保險條款對于腔靜脈過濾器植入術(shù)的限定內(nèi)容在疾病釋義部分，但保險條款中的疾病釋義不等同于醫(yī)學(xué)上的疾病定義。由于上述疾病釋義條款極大地限縮了腔靜脈過濾器植入術(shù)的臨床應(yīng)用范圍，背離了一般人的通常認(rèn)知和通行的診療標(biāo)準(zhǔn)，實際免除或者減輕了保險人的保險責(zé)任，應(yīng)視為免責(zé)條款。百年人壽保險廣東分公司應(yīng)就此向投保人履行提示說明義務(wù)”。上述判斷較為合理中肯，法院的說理與分析反映出當(dāng)前重大疾病保險的設(shè)計缺陷，偏離了重大疾病保險內(nèi)涵，也成為群眾對該險種廣為詬病的一個重要原因，直接引發(fā)投保人對保險人誠信的質(zhì)疑。通過明晰“疾病釋義”條款作為免責(zé)條款范圍的解釋，既符合法律及相關(guān)司法解釋設(shè)立免責(zé)條款及保險人提示說明義務(wù)制度的目的和初衷，又有利于杜絕保險人規(guī)避承擔(dān)責(zé)任的違約行為，避免部分疾病保險條款成為“保死不保生”的“僵尸條款”。
案件索引
一審：廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院(2021)粵0104民初3622號(2021年4月6日)
二審：廣東省廣州市中級人民法院(2021)粵01民終12850號(2021年9月6日)
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原標(biāo)題：《“疾病釋義”條款屬于保險合同免責(zé)條款嗎？》