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重大疾病的定義，應(yīng)指對(duì)疾病癥狀及特征的客觀描述，而非對(duì)于治療方式的限制。治療主動(dòng)脈手術(shù)采用開(kāi)胸開(kāi)腹方式還是微創(chuàng)方式，是醫(yī)生依據(jù)病人的病情、身體狀況等因素綜合考慮來(lái)決定的，選擇微創(chuàng)手術(shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者而言，屬于合理醫(yī)療范圍。對(duì)于發(fā)生的疾病，若能達(dá)成同樣治療目的，允許被保險(xiǎn)人選擇對(duì)自身?yè)p害較小的方式進(jìn)行治療當(dāng)屬應(yīng)有之義。以限定治療方式來(lái)限制保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利、免除保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任的格式條款不具有合理性，應(yīng)屬無(wú)效。判斷保險(xiǎn)合同中格式條款是否有效應(yīng)從合法性、合理性、公平性三個(gè)角度進(jìn)行審查。

人身保險(xiǎn)合同中對(duì)于重大疾病治療方式限制條款的效力認(rèn)定

——李某某訴某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司浙江省分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

裁判要旨

重大疾病保險(xiǎn)的功能在于向不幸罹患特定嚴(yán)重疾病的被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金，為其治療疾病、恢復(fù)生活提供一定保障。重大疾病的定義，應(yīng)指對(duì)疾病癥狀及特征的客觀描述，而非對(duì)于治療方式的限制。保險(xiǎn)合同中，以限定治療方式來(lái)限制保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利、免除保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任的格式條款，不具有合理性，應(yīng)屬無(wú)效。

基本案情

原告（被上訴人）李某某訴稱：2019年12月起至2022年7月，李某某一直通過(guò)某網(wǎng)約車平臺(tái)在某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司浙江省分公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）處投保“某疾病保險(xiǎn)”重大疾病保險(xiǎn)，繳費(fèi)方式按照李某某在某網(wǎng)約車平臺(tái)上的日運(yùn)營(yíng)單數(shù)每日扣款一次，每日最低繳費(fèi)人民幣1元（以下幣種同），保險(xiǎn)金額按照每繳費(fèi)1元增加1,000元累積計(jì)算。2022年5月15日，李某某突發(fā)胸主動(dòng)脈夾層B型疾病，在上海某醫(yī)院住院進(jìn)行胸主動(dòng)脈手術(shù)治療。事故發(fā)生后，李某某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)金理賠，某保險(xiǎn)公司于2022年7月7日作出《拒賠/拒付通知書》，告知李某某所患的疾病不在合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，拒絕賠償保險(xiǎn)金。李某某遂提起訴訟，請(qǐng)求法院判令：某保險(xiǎn)公司給付李某某保險(xiǎn)理賠款41萬(wàn)元。

被告（上訴人）某保險(xiǎn)公司辯稱：雙方保險(xiǎn)合同第9.3.25條約定了投保重大疾病范圍，并明確約定未開(kāi)胸等情形不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)。確認(rèn)李某某所患疾病屬于主動(dòng)脈疾病，但李某某接受的手術(shù)屬于微創(chuàng)治療介入手術(shù)，并非開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)，故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，請(qǐng)求法院駁回李某某的訴訟請(qǐng)求。

法院經(jīng)審理查明：2019年12月12日至2022年7月30日期間，李某某在某保險(xiǎn)公司處投保某重大疾病保障保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)A款條款第2.1條約定，被保險(xiǎn)人自獲得被保資格之日起發(fā)生以下情況之一，并在保險(xiǎn)期間內(nèi)被?？漆t(yī)生（見(jiàn)釋義）確診為本保險(xiǎn)合同約定的重大疾病（見(jiàn)釋義）中的一種或多種，保險(xiǎn)人依照本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下該被保險(xiǎn)人的重大疾病保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止：（1）被保險(xiǎn)人遭受意外傷害（見(jiàn)釋義），并在保險(xiǎn)期間內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同約定的一種或多種重大疾病首次發(fā)?。ㄒ?jiàn)釋義）；（2）被保險(xiǎn)人經(jīng)過(guò)本保險(xiǎn)合同約定的等待期（見(jiàn)釋義）后，在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次發(fā)病。保險(xiǎn)條款第9.3條約定，重大疾病是指符合下列定義的疾病或被保險(xiǎn)人首次接受符合下列定義的手術(shù)……第9.3.25條，主動(dòng)脈手術(shù)，指為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開(kāi)胸（含胸腔鏡下）或開(kāi)腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動(dòng)脈指升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈（含胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈），不包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的分支血管。所有未實(shí)施開(kāi)胸或開(kāi)腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。

2022年5月，李某某經(jīng)上海某醫(yī)院診斷患有胸主動(dòng)脈夾層B型疾病。后李某某接受治療。出院小結(jié)記載“入院后完善各項(xiàng)檢查，明確診斷如上，手術(shù)指征具備，經(jīng)充分術(shù)前調(diào)養(yǎng)后，于2022年05月30日在全身麻醉下行胸主動(dòng)脈支架置入術(shù)+左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)+左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)+降主動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中診斷為胸主動(dòng)脈夾層，高血壓病3級(jí)（極高危），腎功能不全……”

后李某某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。2022年7月7日，某保險(xiǎn)公司向李某某發(fā)出拒賠/拒付通知，表示李某某于2022年5月5日確診疾病不屬于合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，故不同意賠付保險(xiǎn)金。

裁判結(jié)果

上海市松江區(qū)人民法院于2023年1月9日作出（2023）滬0117民初12818號(hào)民事判決：被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司浙江省分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)償付原告李某某保險(xiǎn)理賠款41萬(wàn)元。

某保險(xiǎn)公司向上海金融法院提出上訴。上海金融法院于2023年5月22日作出（2023）滬74民終365號(hào)民事判決：駁回上訴，維持原判。

裁判理由

法院生效裁判認(rèn)為：原、被告之間的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系成立、有效。本案中，雙方對(duì)于李某某所患的主動(dòng)脈夾層B型疾病屬于主動(dòng)脈疾病無(wú)異議。雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于，在李某某沒(méi)有采取開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)，而是使用胸主動(dòng)脈支架置入術(shù)、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)、降主動(dòng)脈造影術(shù)的情況下，某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

案涉保險(xiǎn)條款第9.3.25條約定“主動(dòng)脈手術(shù)”為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。結(jié)合案涉保險(xiǎn)條款第2.1條和第9.3.25條約定，重大疾病的保險(xiǎn)范圍包含“主動(dòng)脈手術(shù)”。第9.3.25條應(yīng)當(dāng)是對(duì)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)“主動(dòng)脈手術(shù)”的解釋和描述。但其中關(guān)于“開(kāi)胸”“開(kāi)腹”等內(nèi)容顯然不屬于對(duì)疾病癥狀的解釋和描述，而是對(duì)于疾病治療方式的限制，該限制排除了被保險(xiǎn)人對(duì)疾病治療方式的選擇權(quán)。本案保險(xiǎn)責(zé)任范圍的限定方式，將重大疾病與其具體的治療方式相聯(lián)系，免除了特定治療方式下保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，超出了以疾病癥狀的解釋和描述來(lái)定義重大疾病的通常理解，應(yīng)當(dāng)屬于格式化的免責(zé)條款。該約定既不符合一般人對(duì)該類重大疾病的通常理解，也與銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件”規(guī)定相悖。

其次，某保險(xiǎn)公司未就免責(zé)條款履行明確說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)法）第十七條第二款的規(guī)定，在訂立保險(xiǎn)合同之前，擁有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)涉及對(duì)方當(dāng)事人重大利益的免責(zé)條款履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，向投保人提示、說(shuō)明保險(xiǎn)合同格式條款的真實(shí)含義，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

治療主動(dòng)脈手術(shù)除傳統(tǒng)開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)外，還可以采用微創(chuàng)手術(shù)，以減輕病人痛苦和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，至于采用何種手術(shù)是醫(yī)生依據(jù)病人的病情、身體狀況等因素綜合考慮來(lái)決定的，選擇微創(chuàng)手術(shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者而言，屬于合理醫(yī)療范圍。對(duì)于發(fā)生的疾病，若能達(dá)成同樣治療目的，允許被保險(xiǎn)人選擇對(duì)自身?yè)p害較小的方式進(jìn)行治療當(dāng)屬應(yīng)有之義，被告以限定治療方式來(lái)限制原告獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)保險(xiǎn)法第十九條的規(guī)定，該條款部分內(nèi)容應(yīng)認(rèn)定無(wú)效。

李某某以微創(chuàng)手術(shù)治療的主動(dòng)脈疾病屬于案涉重疾險(xiǎn)的承保范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

案例注解

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為人身保險(xiǎn)合同中限制醫(yī)療方式條款的法律效力認(rèn)定問(wèn)題。以下，結(jié)合本案案情，從重疾險(xiǎn)中限制治療方式條款的合理性判斷、限制治療方式條款的效力認(rèn)定以及格式條款的效力審查標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)角度進(jìn)行深入分析。

一、重疾險(xiǎn)中限制治療方式條款的合理性判斷

（一）保險(xiǎn)合同多以格式合同形式出現(xiàn)

保險(xiǎn)是一種用以對(duì)沖風(fēng)險(xiǎn)可能帶來(lái)傷害和損害的機(jī)制，是對(duì)人們?cè)庥鲲L(fēng)險(xiǎn)所致經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償機(jī)制。保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，是保險(xiǎn)的基本功能，是保險(xiǎn)行業(yè)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，也是保險(xiǎn)業(yè)安身立命的基石。保險(xiǎn)的功能，應(yīng)當(dāng)回歸保險(xiǎn)的保障性，應(yīng)將保險(xiǎn)合同歸入偶然合同或不確定合同。保險(xiǎn)合同多以格式合同的形式呈現(xiàn)，即保險(xiǎn)人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，且在簽約時(shí)不與相對(duì)方進(jìn)行協(xié)商。投保人只能被動(dòng)地整體性接受，或者不與之簽訂該合同。保險(xiǎn)合同的條款在保險(xiǎn)公司長(zhǎng)年累月的業(yè)務(wù)發(fā)展、實(shí)踐中不斷改進(jìn)完善，逐步規(guī)范化乃至定型化。同時(shí)，從條款的衍變過(guò)程也可映射出保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展動(dòng)態(tài)及投保人對(duì)保險(xiǎn)的需求方向。

（二）限制性條款的合理性分析

保險(xiǎn)公司在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，通常會(huì)根據(jù)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況、保費(fèi)金額等因素進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)的賠付政策和限定條件。這樣可以保證保險(xiǎn)公司控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)穩(wěn)定，同時(shí)也可以避免潛在的欺詐和濫用保險(xiǎn)情況的發(fā)生。格式合同在保險(xiǎn)行業(yè)中被廣泛適用，可有效減少雙方對(duì)內(nèi)容的磋商時(shí)間，提升合同簽訂的效率，有利于保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展。在重大疾病保險(xiǎn)中，一些保險(xiǎn)公司會(huì)以限制性條款約束承保范圍。例如保險(xiǎn)人通過(guò)對(duì)重大疾病的定義進(jìn)行解釋說(shuō)明，將其承保的風(fēng)險(xiǎn)范圍具體到保險(xiǎn)條款中約定的限制性條件，以實(shí)現(xiàn)有效控制過(guò)度醫(yī)療、防范保險(xiǎn)詐騙。從保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的角度而言，限制治療方式條款的出現(xiàn)及適用，其存在及設(shè)置本身具有合理性。但是具體條款是否有效還需要以合理必要為原則，結(jié)合案件具體分析。

（三）限制治療方式條款的不合理性認(rèn)定

本案的“主動(dòng)脈疾病”屬于中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義適用規(guī)范》中明確要求應(yīng)當(dāng)提供保障的“重大疾病”之一。案涉保險(xiǎn)條款第9.3條約定了重大疾病定義，其中第9.3.25條對(duì)主動(dòng)脈定義的約定實(shí)際是對(duì)手術(shù)治療方式的限制，并非對(duì)疾病癥狀及特征的客觀描述。治療方式是指消除疾病的醫(yī)療措施，與疾病定義本身系不同概念范疇。雖然保險(xiǎn)條款限定手術(shù)方式為開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行，但隨著血管腔內(nèi)技術(shù)和支架材料的不斷發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)主動(dòng)脈夾層更多地使用具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)的覆膜支架隔絕術(shù)。與開(kāi)胸、開(kāi)腹等傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，該術(shù)式還降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。被保險(xiǎn)人在醫(yī)院確診患有主動(dòng)脈疾病情形下，不論采用開(kāi)胸方式，還是微創(chuàng)介入方式進(jìn)行治療，是醫(yī)生和患者之間對(duì)于治療方案的一致選擇，其目的均為消除已經(jīng)確診的疾患。案涉保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款將手術(shù)方式限定為開(kāi)胸或者開(kāi)腹，限制了被保險(xiǎn)人在緊急情況下接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。該限制治療方式條款有違醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，將重疾險(xiǎn)合同異化為“重大疾病手術(shù)險(xiǎn)”，使理賠條件發(fā)生本質(zhì)變化，保險(xiǎn)產(chǎn)品“名不副實(shí)”，有損金融消費(fèi)者的合法權(quán)益。綜上，該限制治療方式的格式條款本身即不具備合理性。

二、不合理限制治療方式條款的效力認(rèn)定

保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展至今日，格式條款已然成為合同內(nèi)容的典型形式，可由雙方協(xié)商一致來(lái)擬定條款的情況很少。在現(xiàn)代商業(yè)活動(dòng)中，保險(xiǎn)公司作為營(yíng)利法人，均以獲取高額利益回報(bào)為價(jià)值追求。因此保險(xiǎn)合同中可能存在不合理的格式條款，對(duì)被保險(xiǎn)人利益產(chǎn)生嚴(yán)重侵害，有違公平。案涉保險(xiǎn)合同中限制治療方式的條款具有不合理性，對(duì)于該條款的效力問(wèn)題，下文將予以判別。

（一）法律對(duì)格式條款效力的規(guī)定

1.民法典對(duì)格式條款無(wú)效情形的規(guī)定

相較于一般合同條款，格式條款的生效限制更為嚴(yán)格。根據(jù)民法典第四百九十七條規(guī)定，格式條款無(wú)效的情形包括：民法典相關(guān)條文規(guī)定的無(wú)效情形；提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、限制對(duì)方主要權(quán)利的；提供格式條款一方排除對(duì)方主要權(quán)利的?！爸饕獧?quán)利”需要根據(jù)合同的性質(zhì)予以確定，如果依據(jù)合同的性質(zhì)能夠確定合同的主要內(nèi)容，則應(yīng)以此確定當(dāng)事人所享有的主要權(quán)利。如果符合上述情形，則該格式條款滿足無(wú)效的認(rèn)定條件。

2.保險(xiǎn)法對(duì)格式條款無(wú)效情形的規(guī)定

保險(xiǎn)法第十九條列出了格式條款無(wú)效的情形：免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。作為保險(xiǎn)合同的重要組成部分，免責(zé)條款起著限制保險(xiǎn)責(zé)任范圍的作用。這意味著保險(xiǎn)公司必須在合同中明確告知被保險(xiǎn)人，且免責(zé)事由和范圍必須具有明確性。同時(shí)，免責(zé)條款必須與被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)特征和保險(xiǎn)合同的內(nèi)容相符，合理地分?jǐn)偙ｋU(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。再次，保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)按照被保險(xiǎn)人合理的解釋標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋。這意味著在爭(zhēng)議發(fā)生時(shí)，法院將根據(jù)被保險(xiǎn)人的合理解釋來(lái)判斷免責(zé)條款的有效性。

3.民法典與保險(xiǎn)法關(guān)于格式條款的適用與選擇

對(duì)于格式條款無(wú)效的認(rèn)定問(wèn)題上，民法典在原合同法、《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國(guó)合同法若干問(wèn)題的解釋(二)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了統(tǒng)一和完善。在保險(xiǎn)法第19條與民法典第497條均有規(guī)定的情況下，本案的一、二審法院均以保險(xiǎn)法第十九條作為裁判的依據(jù)，即根據(jù)“特別法優(yōu)于一般法”的原則選擇適用的法律。案涉限制醫(yī)療方式條款內(nèi)容符合該法律條文規(guī)定的情形，故對(duì)于該格式條款的性質(zhì)依據(jù)保險(xiǎn)法作出認(rèn)定。

（二）限制治療方式條款系無(wú)效條款

1.以格式條款無(wú)效的構(gòu)成要件看限制治療方式條款的效力

（1）限制治療方式條款免除了保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)

保險(xiǎn)法第十九條系對(duì)格式條款效力審查判斷的依據(jù)。從法律條文表述看，其旨在強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)人所免除的義務(wù)及被保險(xiǎn)人被排除的權(quán)利的法定性。限制治療方式的條款實(shí)際是對(duì)保險(xiǎn)人履行主要義務(wù)的條件限制，從文義上看，限制治療方式條款的存在實(shí)際限縮了保險(xiǎn)人的承保范圍，似乎并非完全免除了保險(xiǎn)人的主要義務(wù)，如果被保險(xiǎn)人按約接受治療，完全有可能獲得理賠款。然而，治療方式是指消除疾病的醫(yī)療措施，與疾病定義本身系不同概念范疇。保險(xiǎn)公司承保的重疾險(xiǎn)，應(yīng)建立在社會(huì)對(duì)于疾病的普遍認(rèn)知和了解的基礎(chǔ)之上，與目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)定的疾病范疇及概念保持一致。本案中被保險(xiǎn)人在醫(yī)院確診患有主動(dòng)脈疾病的情形下，不論采用開(kāi)胸方式的手術(shù)治療，還是微創(chuàng)介入方式進(jìn)行治療，是醫(yī)生和患者之間對(duì)于治療方案的一致選擇，其目的均為消除已經(jīng)確診的疾患。確定為保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任，如果強(qiáng)調(diào)某種治療方式能理賠，其他治療方式不能理賠，這并非科學(xué)的保險(xiǎn)條款制定方法，也有違醫(yī)學(xué)倫理，與投保人初衷相悖。實(shí)際該限制治療方式條款免除了保險(xiǎn)人在被保險(xiǎn)人患有特定重大疾病而未接受指定方式治療時(shí)的給付義務(wù)。

（2）限制治療方式條款加重了被保險(xiǎn)人責(zé)任

對(duì)于格式條款的爭(zhēng)議，主要源自對(duì)合同提供者憑借自身優(yōu)勢(shì)造成利己而不利人的境況的擔(dān)憂。從保險(xiǎn)人角度而言，理賠范圍、理賠率同樣對(duì)產(chǎn)品價(jià)格產(chǎn)生影響，故保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)產(chǎn)品有其對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。對(duì)限制治療方式條款的效力進(jìn)行法律評(píng)價(jià)時(shí)，同樣會(huì)從條款的合理性角度進(jìn)行判斷。保險(xiǎn)法第十九條中“加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任”的情形的重點(diǎn)必然落在“加重”二字之上。所謂加重，意味著合同雙方責(zé)任義務(wù)的不平衡、不對(duì)等，加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任意味著該條款給投保人、被保險(xiǎn)人設(shè)定的責(zé)任或義務(wù)超出正常合理要求，對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人構(gòu)成顯失公平的負(fù)擔(dān)。限制治療方式條款作為保險(xiǎn)公司提供的格式條款，并無(wú)投保人磋商的余地，投保人、被保險(xiǎn)人只能被動(dòng)接受。而該條款要求被保險(xiǎn)人必須采用特定治療方式，否則將被排除在理賠范圍之外。實(shí)際上為被保險(xiǎn)人設(shè)定了隱性義務(wù)，如被保險(xiǎn)人未履行該義務(wù)，則保險(xiǎn)公司可以免責(zé)。該條款將保險(xiǎn)人控制風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁于投保人、被保險(xiǎn)人，實(shí)際加重了投保人、被保險(xiǎn)人的責(zé)任。

（3）限制治療方式條款排除了被保險(xiǎn)人的權(quán)利

權(quán)利和義務(wù)是相輔相成的，沒(méi)有無(wú)權(quán)利的義務(wù)，也沒(méi)有無(wú)義務(wù)的權(quán)利。保險(xiǎn)合同作為雙務(wù)合同，其中投保人負(fù)有向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，并享有在發(fā)生約定保險(xiǎn)事故或事件時(shí)請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，而保險(xiǎn)人則享有向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利，并負(fù)有在發(fā)生約定保險(xiǎn)事故或事件時(shí)向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。被保險(xiǎn)人欲實(shí)現(xiàn)合同權(quán)利須有保險(xiǎn)人履行合同義務(wù)為保障。免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)即為排除了被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利。

2.限制治療方式條款并非被保險(xiǎn)人真實(shí)意思表示

投保人購(gòu)買重疾險(xiǎn)的目的，也是基于期待發(fā)生重疾時(shí)，可以解決高額醫(yī)療金、誤工費(fèi)等金額的賠付問(wèn)題。從醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律來(lái)看，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會(huì)給人們帶來(lái)健康紅利。針對(duì)特定疾病的治療方式不斷迭代更新。身為患者的被保險(xiǎn)人選擇更有利于自身的治療方式，符合人們趨利避害的天性，也是被保險(xiǎn)人對(duì)自身生命和健康的正當(dāng)維護(hù)，這種選擇權(quán)理應(yīng)受到保護(hù)。限制治療方式的條款超出了一般人在訂立合同時(shí)的合理預(yù)期范圍，背離了一般人的通常認(rèn)知和通行的治療方法，并非投保人購(gòu)買重疾險(xiǎn)的真實(shí)意思表示。

3.限制治療方式條款造成當(dāng)事人利益失衡

保險(xiǎn)合同擁有與生俱來(lái)的不對(duì)等性特質(zhì)，很容易導(dǎo)致被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間的利益失衡，社會(huì)公眾對(duì)保單條款的理解程度與專業(yè)理解上的差異、保單條款的解釋權(quán)通常為保險(xiǎn)人所掌控等客觀原因，都容易導(dǎo)致保險(xiǎn)人損害被保險(xiǎn)人利益情形的發(fā)生。本案中，投保人在進(jìn)行手術(shù)治療后申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，按照普通民眾的理解，保險(xiǎn)人應(yīng)賠付保險(xiǎn)金。而保險(xiǎn)公司卻以治療方式的限制條款剝奪保險(xiǎn)人的利益，造成雙方的利益失衡。

三、重大疾病保險(xiǎn)中格式條款的有效性判斷

對(duì)于重疾險(xiǎn)中常見(jiàn)的格式條款，判斷其是否有效，可以從下面三個(gè)角度進(jìn)行審查。

（一）格式條款的合法性審查

在對(duì)保險(xiǎn)合同中的格式條款進(jìn)行內(nèi)容評(píng)價(jià)時(shí)首先要考量的是它的合法性，即是否符合法律的強(qiáng)制性規(guī)定。此處的法律不限于保險(xiǎn)法，還包括其他法律行政法規(guī)。盡管保險(xiǎn)法的任意性規(guī)范允許保險(xiǎn)當(dāng)事人自由約定保險(xiǎn)條款，但實(shí)際保險(xiǎn)合同幾乎均以格式合同的形式訂立?；诖?，相關(guān)條款也不得違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，否則該條款將因無(wú)法通過(guò)合法性評(píng)價(jià)而無(wú)效。

（二）格式條款的合理性審查

合理性是指保險(xiǎn)條款不應(yīng)當(dāng)違反法律法規(guī)和公序良俗，應(yīng)符合風(fēng)險(xiǎn)分散原則，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)合理界定保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人的權(quán)利和義務(wù)，符合實(shí)質(zhì)合理性。堅(jiān)持最大誠(chéng)信原則也是對(duì)格式條款合理性審查的應(yīng)有之義。作為保險(xiǎn)的基本原則之一，最大誠(chéng)信原則為保障保險(xiǎn)機(jī)制的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展起到重要作用。很長(zhǎng)一段時(shí)間，最大誠(chéng)信原則僅作為約束投保人如實(shí)履行告知義務(wù)的規(guī)則。隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，人們意識(shí)到保險(xiǎn)作為高度專業(yè)技術(shù)性的商事活動(dòng)，投保人與保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)知識(shí)、信息匹配等方面存在著嚴(yán)重的差異、不對(duì)稱，因此保險(xiǎn)人負(fù)有對(duì)條款的提示和說(shuō)明義務(wù)，以滿足最大誠(chéng)信原則的要求。首先，應(yīng)審查保險(xiǎn)人是否對(duì)投保人就相關(guān)格式條款盡到提示和告知義務(wù)，如果未盡相關(guān)義務(wù)，則該格式條款可能會(huì)不成立或無(wú)效。其次，需對(duì)格式條款的真實(shí)性含義進(jìn)行嚴(yán)格審查，讓保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人實(shí)現(xiàn)信息共享，防止讓擁有信息和技術(shù)優(yōu)勢(shì)的保險(xiǎn)人利用“信息不對(duì)稱”的優(yōu)勢(shì)，在提供的格式條款中隱藏著“表面一個(gè)意思，背后卻另一層意思” 的免責(zé)條款。最后，投保人也應(yīng)積極考量保險(xiǎn)人使用格式條款的目的，避免保險(xiǎn)人通過(guò)格式條款的使用來(lái)免除自身本應(yīng)負(fù)有的理賠責(zé)任，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同的真正功能無(wú)法實(shí)現(xiàn)，最終影響社會(huì)公共利益。

（三）格式條款的公平性審查

實(shí)質(zhì)公平原則亦是民法典關(guān)于格式條款說(shuō)明義務(wù)的原則體現(xiàn)，民法典第四百九十六條在對(duì)格式條款說(shuō)明義務(wù)進(jìn)行規(guī)范時(shí)已于條文中明確規(guī)定“提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)”。對(duì)保險(xiǎn)人說(shuō)明義務(wù)而言，實(shí)質(zhì)公平原則為其內(nèi)在要求。保險(xiǎn)合同作為專業(yè)性的格式文本，保險(xiǎn)人作為專業(yè)的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者，對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)、保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)掌握豐富；而投保人對(duì)此了解甚少，對(duì)一些專業(yè)性的術(shù)語(yǔ)甚至無(wú)法理解其中含義，若保險(xiǎn)人不履行保險(xiǎn)條款說(shuō)明義務(wù)，則將有損投保人的合法知情權(quán)益，有悖于實(shí)質(zhì)公平原則。審查公平性要素，一方面需要判斷該格式條款是否是雙方意思的真實(shí)表示，確認(rèn)保險(xiǎn)相對(duì)人是否系受誘導(dǎo)而接受該條款，相對(duì)人是否知悉該條款的存在和它的真實(shí)含義。另一方面，也需要審查該條款能否體現(xiàn)當(dāng)事人的利益均衡，在雙方之間有無(wú)合理分配義務(wù)、承擔(dān)責(zé)任。

相關(guān)法條

《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條、第四百九十七條

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十九條、第二十三條

案件索引

一審：上海市松江區(qū)人民法院（2022）滬0117民初12818號(hào)（2023年1月9日）

一審法院獨(dú)任審判員：陳巨瀾

二審：上海金融法院（2023）滬74民終365號(hào)（2023年5月22日）

二審法院合議庭成員：葛翔、姚競(jìng)燕、余甬帆

來(lái)源：中國(guó)上海司法智庫(kù)、最高人民法院司法案例研究院、山東高法

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原標(biāo)題：《人身保險(xiǎn)合同中對(duì)重大疾病治療方式進(jìn)行限制的條款有效嗎？》

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