槐法案例【2023】169
腫瘤是常見的重大疾病保險(xiǎn)理賠病因，腫瘤以其病理組織形態(tài)及對(duì)人體健康的危害程度又分為良性腫瘤、惡性腫瘤兩大類。其實(shí)臨床上還有一類腫瘤，介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間，被稱之為交界性腫瘤，它同時(shí)具有良性腫瘤和惡性腫瘤的一些特征。那么，交界性腫瘤是否構(gòu)成重大疾病條款的保險(xiǎn)責(zé)任呢？本期法官說法，通過槐蔭法院岑玉潔法官審理的一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件，共同了解相關(guān)法律問題。
2017年12月29日，陳女士作為投保人和被保險(xiǎn)人，在甲保險(xiǎn)公司處投保了《A款重大疾病保險(xiǎn)》，基本保險(xiǎn)金額為30 萬元，保險(xiǎn)期間30年。保險(xiǎn)合同中約定：患合同約定的25種輕癥重疾，按照基本保險(xiǎn)金額的20%給付輕癥重疾保險(xiǎn)金；患合同約定的重大疾病，按照基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。
2022年5月，陳女士因病住院治療，醫(yī)院為其進(jìn)行了手術(shù)，出院診斷為“卵巢交界性腫瘤”，住院病案首頁(yè)寫明病理診斷“惡性腫瘤”。后陳女士申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)定：卵巢良性腫瘤疾病，按照基本保險(xiǎn)金額的20%給付保險(xiǎn)金人民幣6萬元整。陳女士認(rèn)為甲保險(xiǎn)公司理賠決定不符合保險(xiǎn)合同約定及法律規(guī)定，其此次所患交界性粘液性腫瘤屬于惡性腫瘤的一種，符合保險(xiǎn)合同中約定的惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，故向槐蔭法院提起訴訟，要求甲保險(xiǎn)公司按照重疾疾病保險(xiǎn)責(zé)任再行支付保險(xiǎn)金24萬元。
甲保險(xiǎn)公司辯稱，陳女士患有卵巢交界性腫瘤(雙側(cè))，該種疾病并不屬于合同約定的惡性腫瘤范疇。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)有二：
一、陳女士所患“卵巢交界性腫瘤”是否屬于案涉保險(xiǎn)合同條款約定的“惡性腫瘤”？
二、甲保險(xiǎn)公司是否按照重疾疾病保險(xiǎn)責(zé)任再行支付保險(xiǎn)金24萬元？
槐蔭法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人自愿簽訂，系雙方真實(shí)意思的表示，且內(nèi)容不違反法律及行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。投保人陳女士依約交納保險(xiǎn)費(fèi)后，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按約承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。依據(jù)合同約定，惡性腫瘤屬于案涉保險(xiǎn)合同重大疾病的保險(xiǎn)范圍。而關(guān)于惡性腫瘤的范圍，案涉保險(xiǎn)合同條款采取概念性解釋加排除的方式進(jìn)行了釋義，但未明確說明交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，亦未將交界性腫瘤排除在保障范圍之外。該保險(xiǎn)條款系格式條款，現(xiàn)合同雙方對(duì)交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤產(chǎn)生爭(zhēng)議，根據(jù)法律規(guī)定，對(duì)該條款應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！吨卮蠹膊”ｋU(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》將交界性腫瘤排除在重度疾病中的“惡性腫瘤-重度”保障范圍之外，而非排除在“惡性腫瘤”范圍外，同時(shí)該規(guī)范明確規(guī)定“本規(guī)范發(fā)布之日前已生效的重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)按該保險(xiǎn)合同約定做好相關(guān)服務(wù)工作”，故案涉保險(xiǎn)合同不應(yīng)使用該規(guī)范。但可以說明，本案保險(xiǎn)合同簽訂生效時(shí)，保險(xiǎn)行業(yè)并未將交界性腫瘤排除在重大疾病保障范圍之外。其次，現(xiàn)有證據(jù)不能證明甲保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)就保險(xiǎn)條款中約定的“惡性腫瘤”的范疇、交界性腫瘤與惡性腫瘤之間的差別等向投保人進(jìn)行了解釋說明。結(jié)合陳女士病案中記載的“惡性腫瘤”范疇和疾病編碼對(duì)應(yīng)的腫瘤分類，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向陳女士承擔(dān)給付重大疾病保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)責(zé)任。故根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)按照陳女士首次重大疾病確診之日的基本保險(xiǎn)金額30萬元給付其首次重大疾病保險(xiǎn)金。因此，扣除甲保險(xiǎn)公司按照輕癥重疾范圍已支付的6萬元保險(xiǎn)金，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)另行向陳女士支付24萬元保險(xiǎn)金。
最終，槐蔭法院依法判決：甲保險(xiǎn)公司給付原告陳女士首次重大疾病保險(xiǎn)金24萬元。甲保險(xiǎn)公司不服，提起上訴，二審判決：駁回上訴，維持原判。
我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容，并對(duì)免責(zé)條款對(duì)投保人進(jìn)行提示，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同產(chǎn)生爭(zhēng)議的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
本案中，根據(jù)當(dāng)事人提交的證據(jù)及已查明事實(shí)，涉案保險(xiǎn)合同未明確說明交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，也未明確約定或說明將交界性腫瘤排除在保障范圍之外。涉案保險(xiǎn)條款系格式條款，現(xiàn)訟爭(zhēng)雙方對(duì)交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤產(chǎn)生爭(zhēng)議，根據(jù)上述法律規(guī)定，對(duì)該條款應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。同時(shí)，甲保險(xiǎn)公司主張陳女士所患疾病屬于《保險(xiǎn)合同》約定的“輕癥重疾”，但未提交充分有效證據(jù)證明就交界性腫瘤的定性及保障范圍的歸屬向投保人作了提示或明確說明。且沒有證據(jù)證明甲保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)就保險(xiǎn)條款中約定的“惡性腫瘤”的范疇、交界性腫瘤與惡性腫瘤之間的差別等內(nèi)容向投保人進(jìn)行了解釋說明。故結(jié)合陳女士病案中記載的“惡性腫瘤”范疇和疾病編碼對(duì)應(yīng)的腫瘤分類及本案實(shí)際情況，認(rèn)定甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向陳女士承擔(dān)給付重大疾病保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)責(zé)任。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》
第十七條
訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。
對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
第三十條
采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
撰 稿丨李晨爍
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原標(biāo)題：《法官說法丨保險(xiǎn)公司以“交界性腫瘤不屬于惡性腫瘤”為由拒賠重疾金，法院是否支持？》